Les médecins facturent leurs prestations avec TARMED

En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que ce tarif reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés.

Le tarif des prestations ambulatoires s’appelle TARMED (acronyme de tarif médical). Il est en vigueur depuis 2004 pour toutes les prestations médicales ambulatoires fournies au cabinet médical et dans le domaine hospitalier ambulatoire. Il comprend près de 4500 positions. La position 00.0010 est celle qui est utilisée et facturée le plus fréquemment: «Consultation, première période de 5 min. (consultation de base)». On la trouve sur la plupart des factures et des décomptes de prestations. Le montant de la tarification des différentes prestations dépend de leur durée, de l’infrastructure nécessaire et de la complexité de l’acte. Le tarif TARMED se compose de prestations médicales (PM) et techniques (PT) auxquelles des points tarifaires sont attribués. Ces points tarifaires traduisent en chiffres la prestation fournie par le médecin. L’entretien pendant la consultation fait partie des prestations médicales, tandis que les salaires des assistantes médicales et l’équipement se classent, par exemple, parmi les prestations techniques. Le montant perçu par les médecins pour leurs prestations varie d’un canton à l’autre. Il est négocié par les assureurs et les médecins.

La qualité n’est pas encore mesurable

Les médecins doivent suivre régulièrement des cours de formation continue dans leur spécialité et des cours de perfectionnement pour pouvoir exercer leur activité. Les différentes sociétés de discipline médicale émettent au demeurant des recommandations et définissent des standards que les médecins doivent respecter. Les médecins qui travaillent en réseau se rencontrent souvent dans le cadre de cercles de qualité dans la mesure où les contrats d’intégration le prévoient. Les cercles de qualité ont pour but d’encourager l’échange entre les médecins traitants sur certains sujets ou patients. A ce jour, il n’existe encore aucun critère contraignant permettant de mesurer la qualité des prestations médicales dans le domaine ambulatoire. 

Les coûts augmentent car les traitements augmentent

Depuis l’introduction de TARMED en 2004, les coûts n’ont cessé d’augmenter fortement dans les cabinets médicaux tout comme dans le domaine hospitalier ambulatoire. Cela vient, d’une part, de la hausse du nombre de traitements effectués à l’hôpital de manière ambulatoire. C’est pourquoi le chiffre d’affaire du domaine hospitalier ambulatoire augmente de manière démesurée par rapport aux cabinets médicaux. D’autre part, les prestations qui sont fournies au cabinet médical ou à l’hôpital de manière ambulatoire progressent elles aussi. Il s’agit d’un phénomène d’«accroissement du volume des prestations» que l’on peut observer chez les médecins, mais pas dans d’autres professions. En effet, si un deuxième boulanger vient s’installer dans un village, la quantité de pain vendu ne va pas doubler pour autant. En revanche, dans le cas des médecins, on constate que chaque nouveau cabinet parvient à fonctionner sans empiéter sur le chiffre d’affaires de ceux déjà existants.

santésuisse se mobilise contre les coûts pour protéger les payeurs de primes

En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que TARMED reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés. Nous veillons, par exemple, lors des révisions du tarif, dans l’intérêt des payeurs de primes, à ce qu’il soit tenu compte des progrès techniques et médicaux qui ont contribué à simplifier certains traitements depuis l’introduction de TARMED.

santésuisse siège au sein de la Commission paritaire d'interprétation, de la Commission paritaire tarifaire et de la Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles ainsi que dans les commissions paritaires de confiance correspondantes.

Dimension politique: révision et gel des admissions

La nécessité de réviser TARMED n’est contestée par aucun des partenaires tarifaires. Sur la base des dispositions de la LAMal, santésuisse est ouverte à des négociations pour trouver des solutions innovantes en matière de tarification des prestations médicales, à condition toutefois que la révision n’ait pas d’incidence sur les coûts. Conformément à sa position de base en faveur d’un système de santé de conception libérale, santésuisse privilégie une collaboration étroite lors de l’actualisation des structures tarifaires.

Selon la volonté du Parlement suisse, le gel provisoire des admissions doit se poursuivre en 2016. santésuisse juge cette décision inadaptée car ces mesures se sont révélées largement inopérantes. On ne dispose en effet d’aucune preuve ou étude attestant que les moratoires sur les admissions de médecins sont un moyen adéquat pour réduire efficacement les coûts de l’assurance-maladie dans un canton. Dans le meilleur des cas, ils ont une influence limitée et détournent ainsi l’attention des véritables problèmes responsables de la hausse annuelle des coûts. Par ailleurs, le gel des admissions pénalise systématiquement les jeunes médecins, ce qui n’est ni libéral, ni économique et encore moins axé sur la qualité.

Interlocuteurs

Plus d'informations

tarifsuisse ag: structures tarifaires ambulatoires

TARMEDSuisse

Art. 43 Abs. 5 KVG

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Tarifbrowser

Pour des questions, nous sommes à votre disposition sous tarmed@santesuisse.ch

26.09.2017
Conférence de presse

Les coûts continuent de grimper – l’intervention du Conseil fédéral dans le tarif TARMED peine à convaincre

En 2016, les coûts de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ont augmenté de 3,8% par personne assurée. Compte tenu du fait que les salaires et l’inflation n’augmentent que faiblement, cette hausse persistante aux dépens des assurés est particulièrement préoccupante. Parmi les principales catégories de coûts, ce sont les coûts hospitaliers ambulatoires qui ont enregistré la plus forte progression en 2016 avec un bond de +8,0%. De plus, santésuisse n’attend pas de baisse significative des coûts en 2018 suite à l’intervention du Conseil fédéral dans le tarif des prestations ambulatoires.


19.09.2017
Mise au point

Politique de la santé No 3/2017

Décision sur les franchises contestable - Pilotage des admissions: une occasion manquée - Régions d'approvisionnement


13.07.2017
Communiqué

Les services ambulatoires des hôpitaux et les cabinets médicaux sont les principaux facteurs de hausse des coûts

Les dépenses de santé ont continué de croître excessivement en 2016. Avec une hausse de 4,9% par rapport à l’année précédente, les coûts pris en charge par l’assurance obligatoire des soins se montent actuellement à 31,6 milliards de francs. Les payeurs de primes sont largement mis à contribution pour les financer. Et la facture ne cesse de s’alourdir, des augmentations supplémentaires des coûts étant attendues pour l’année en cours.


05.07.2017
Communiqué

Pilotage des admissions de médecins aux mains des cantons : un monstre bureaucratique

La proposition du Conseil fédéral pour le pilotage des médecins manque de courage et n’apporte au-cune amélioration significative par rapport à la situation actuelle. Au contraire, le Conseil fédéral ignore la volonté du Parlement qui réclame depuis des années des alternatives dignes de ce nom. Au lieu de cela, les cantons devront désormais fixer des quotas de médecins par spécialité afin de mettre fin au surapprovisionnement médical.


23.06.2017
Consultation

santésuisse soutient en principe l'intervention du Conseil fédéral dans le tarif médical ambulatoire TARMED

santésuisse est en principe favorable à l'intervention du Conseil fédéral dans le tarif médical ambulatoire TARMED. Certaines des mesures proposées pour une facturation transparente vis-à-vis des patients sont positives, de même que la conversion des prestations à l'acte en prestations au temps et la précision de la position «Prestation médicale en l'absence du patient». Le Conseil fédéral estime cependant que TARMED doit rester un tarif à la prestation, avec toutes les faiblesses inhérentes à un tel tarif. La structure tarifaire actuelle à l’architecture ouverte est en partie responsable de la croissance supérieure à la moyenne observée depuis des années concernant les coûts dans le secteur ambulatoire, car elle peut générer des incitations erronées en termes d'efficacité, de qualité et de pratique de facturation. Des forfaits pour les interventions fréquentes restent la bonne réponse, plutôt que l'ajout de différentes positions pour la même intervention. Structure tarifaire de physiothérapie: Du point de vue de santésuisse, les changements et ajouts proposés sont corrects et nécessaires. Les mesures visent à améliorer la clarté et la transparence de la structure tarifaire. La mention de la durée de traitement, qui est nécessaire pour facturer une prestation, représente notamment aussi un réel avantage pour les patients car grâce à la facture, ils peuvent mieux contrôler la prestation effectuée.


22.06.2017
Communiqué

Faire prévaloir la qualité et la compétition au niveau des prix au lieu de l'esprit de clocher

En raison de la plus grande mobilité, les patients sont incités à se faire traiter de manière ambulatoire en dehors de leur canton de résidence. C’est ce qui ressort d'une étude de santésuisse sur la structure des flux des patients. Pour la première fois, on s’est intéressé également au secteur ambulatoire des hôpitaux en Suisse.


22.03.2017
Communiqué

Le Conseil fédéral modifie le TARMED, mais conserve la tarification à l’acte

Le Conseil fédéral a décidé aujourd’hui d’intervenir au niveau du tarif médical ambulatoire TARMED dans le cadre de sa compétence subsidiaire. Cette intervention a pour but de réduire les coûts des prestations ambulatoires fournies au cabinet médical et dans les services ambulatoires des hôpitaux. Les partenaires tarifaires santésuisse et l’Union tarifaire fmCh doutent que ce tarif à l’acte encore très détaillé permette une baisse notable des coûts. Avec des forfaits ambulatoires, le Conseil fédéral aurait pu proposer une solution beaucoup plus porteuse pour l’avenir.


03.03.2017
Mise au point

Politique de la santé No. 1/2017

Le hasard ferait mieux les choses --- Pas de décision sans visibilité --- Mesures de la qualité des prestations ambulatoires


15.02.2017
Article infosantésuisse

Les nouveautés sur le front de l’évaluation de l’économicité

Depuis 2013, la loi sur l’assurance-maladie oblige les assureurs et les fournisseurs de prestations à convenir d’une méthode commune pour contrôler le caractère économique des prestations médicales. Un groupe de projet, composé paritairement de représentants de santésuisse, de curafutura et de la FMH, a défini une méthode d’analyse de variance qui sera améliorée en y incluant des facteurs de morbidité supplémentaires. Les parties contractantes ont décidé de faire valider ce modèle statistique d’évaluation de l’économicité par un organisme externe.


28.11.2016
Mise au point

Politique de la santé 4/2016

Halte aux prestations superflues et inefficaces!


28.10.2016
Communiqué

Un tarif médical forfaitaire a été remis au Conseil fédéral

Alors que les négociations concernant la révision du tarif médical TARMED sont actuellement bloquées, santésuisse et l’Union tarifaire fmCh ont développé ensemble un tarif médical forfaitaire pour les prestations ambulatoires qui a été remis aujourd’hui, dans les délais prévus, à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).


28.09.2016
infosantésuisse

infosantésuisse No 4/2016

Le numéro 4 d’infosantésuisse, le magazine des assureurs-maladie suisses, vient de paraître.


28.09.2016
Article infosantésuisse

Révision du tarif médical ambulatoire TARMED

Le Conseil fédéral a donné aux partenaires tarifaires un délai supplémentaire de quatre mois, jusqu’à fin octobre 2016, pour présenter conjointement un tarif médical ambulatoire TARMED révisé. santésuisse propose une alternative pragmatique à une révision totale impossible à réaliser durant ce délai par les partenaires tarifaires, à savoir le remaniement par chapitre de la structure tarifaire existante en y introduisant des forfaits ; ils devraient permettre de réduire les incitations à augmenter les volumes et faciliter la facturation.


15.09.2016
Communiqué

Croissance ininterrompue des coûts des soins ambulatoires

En 2015, les coûts de l’assurance obligatoire des soins (AOS) par personne assurée ont progressé de 3,9%. Ce sont les prestations ambulatoires des médecins qui ont connu la plus grosse augmentation, avec 5,7%. Au premier semestre 2016, le montant total des dé-penses de santé par personne assurée a augmenté de 4,3% par rapport à la même période de l’année précédente. santésuisse demande des contre-mesures efficaces afin d’endiguer cette hausse.


12.09.2016
Mise au point

Politique de la santé no 3/16

Par étapes - Les payeurs de primes sont-ils les mécènes de l'industire pharmaceutique? - Stratégie d'empéchement de la FMH


12.09.2016
Article Mise au point

Par étapes - Le tarif médical ambulatoire TARMED doit être révisé chapitre par chapitre

Le délai supplémentaire accordé par le Conseil fédéral pour la révision du tarif médical ambulatoire ne change rien aux défauts de conception: le tarif à l’acte fait augmenter le volume des prestations et doit être remplacé au moins en partie par une rémunération forfaitaire. Une révision complète jusqu’à fin octobre 2016 n’est par contre pas réalisable.


12.07.2016
Communiqué

Information: Forte croissance des coûts des médicaments et des prestations

santésuisse table pour l’année 2016 sur une hausse des dépenses de santé de près de 3,5% par personne assurée. La croissance la plus forte devrait concerner les médicaments et les médecins en pratique privée. L’absence de baisse des prix est responsable de la progression des coûts des médicaments. Par ailleurs, le nombre de patients soignés par les médecins a augmenté davantage que la croissance démographique. Une augmentation de 3,5% des dépenses de santé est également escomptée pour 2017.


23.06.2016
Communiqué

Les traitements les plus fréquents doivent être rémunérés par des forfaits reposant sur des critères de qualité

Le conseil d’administration de santésuisse rejette à l’unanimité la structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires. Elaboré par la Fédération des médecins suisses FMH, H+ Les Hôpitaux de Suisse et la Commission des tarifs médicaux (CTM) avec le soutien de l’association d’assureurs curafutura, le nouveau tarif « ats-tms » occasionnerait des milliards de coûts supplémentaires. Il n’est pas acceptable de faire supporter aux assurés les hausses de primes qui en résulteraient.


23.06.2016
Consultation

Änderung von Verordnungen zum Medizinalberufegesetz

santésuisse befürwortet, dass in der Verordnung zum Medizinalberufegesetz die Mindestanforderungen an die Sprachkenntnisse künftiger Leistungserbringer konkretisiert werden. Zu begrüssen ist, dass die Berufsregisterdaten von den berechtigten Kreisen zu statistischen oder Forschungszwecken verwendet werden dürfen n'existe qu'en allemand


21.06.2016
Communiqué

125 ans au service des assurés - Concevoir le système de santé, augmenter la qualité, freiner les coûts

Il y a exactement 125 ans, en 1891, a été fondé le « Concordat » - dont est issu plus tard santésuisse - afin de combler les lacunes du système d’assurance pour une meilleure couverture des assurés. Aujourd’hui, les défis à relever sont le progrès médical, l’évolution démographique et la hausse persistante des coûts. santésuisse, la principale association des assureurs-maladie, contribue avec son savoir-faire et des propositions innovantes à adapter le système de santé aux exigences de notre époque.


09.06.2016
Article infosantésuisse

Redonner un nouveau souffle à la révision du TARMED !

La nouvelle structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires proposée par la FMH, H+ et la CTM n’est pas encore très connue, mais récolte déjà de nombreuses critiques. santésuisse la rejette à l’instar de l’Union tarifaire fmCh ainsi que des médecins de famille et des pédiatres. Le tir doit être rectifié sans attendre.


27.05.2016
Mise au point

Mise au point - Politque de la santé No 2/2016

Tant va la cruche à l’eau qu’elle finit par se casser - Soutenir la compétition pour la qualité - Libre choix de l’hôpital uniquement dans le canton de résidence?


17.05.2016
Communiqué

Aucun revirement de tendance: forte croissance des coûts au premier trimestre 2016

Les coûts de la santé de l’assurance obligatoire des soins ont augmenté au premier trimestre 2016 de 3,8% au total par rapport à la même période de l'année précédente, pour atteindre près de 8 milliards de francs. Le domaine hospitalier ambulatoire et celui des médecins en pratique privée accusent notamment une forte croissance.


18.04.2016
Conférence de presse

Révision du TARMED: il faut rectifier le tir sans attendre pour éviter des dommages collatéraux

Une expertise mandatée par santésuisse et l’Union tarifaire fmCh met en évidence de graves lacunes dans le tarif TARMED révisé. Il faut rectifier le tir sans attendre pour évi-ter des dommages collatéraux. Par leur action commune, l’Union tarifaire fmCh et san-tésuisse réaffirment l’importance du partenariat et de l’autonomie tarifaire.


06.04.2016
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 1/2016

L’économie planifiée lutte contre ses propres symptômes - Non à l’exclusion des partenaires tarifaires et à un surcroît de charges pour les payeurs de primes - Prix excessifs des médicaments : santésuisse réclame un droit de recours


06.04.2016
Communiqué

Der Kostenanstieg kann mit anderen Mitteln gebremst werden

Der heutige Entscheid des Bundesrates für eine befristete Verlängerung des Zulassungsstopps für Ärzte ist lediglich ein Ja zu einer Notlösung. santésuisse fordert, dass rasch und ernsthaft die Alternativen geprüft werden. N'existe qu'en allemand.


23.01.2016
Communiqué

santésuisse salue la création de l’Union tarifaire fmCh

santésuisse salue la création de l’Union tarifaire fmCh soutenue par des sociétés de discipline médicale et d’autres organisations. Cette nouvelle structure offre un environnement favorable à la recherche de solutions innovantes pour la tarification des prestations médicales.


01.01.2016
Article infosantésuisse

« Se focaliser sur un seul instrument est contre-productif »

En 2013, le Conseil d’Etat du canton de Zurich a décidé de ne pas réintroduire le moratoire sur l’admission des médecins compte tenu des expériences peu concluantes recueillies jusqu’à fin 2011. Selon le conseiller d’Etat Thomas Heiniger, « pendant toutes ces années, aucune preuve n’a pu être apportée que le moratoire avait permis de réduire autant qu’espéré la hausse des coûts de la santé. » Pire, elle a même incité des médecins hospitaliers à ouvrir des cabinets privés.


30.11.2015
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 4/2015

Nous risquons une débâcle financière - Le système de santé a besoin d’une concurrence en matière de qualité - Céder les gains d’efficacité à l’assurance-maladie


23.09.2015
Conférence de presse

Le secteur ambulatoire enregistre la plus forte hausse de coûts

Au cours des dix dernières années, la plus forte croissance des coûts concerne les prestations ambulatoires fournies dans les hôpitaux (66% de 2005 à 2014) et les médecins en pratique privée (34% de 2005 à 2014). Durant cette même période, les soins hospitaliers stationnaires affichent également une croissance, à un niveau élevé, de 20%. Cette croissance excessive menace l’avenir de l’assurance-maladie sociale.


09.09.2015
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 3/2015

Les ordonnances donnent de plus en plus de fil à retordre - Pilotage des soins ambulatoires : une histoire sans fin - Ne pas abuser du principe de territorialité!


03.09.2015
Communiqué

Plus de marché pour que notre assurance-maladie demeure abordable

L’enjeu des projets de pilotage du domaine ambulatoire et de la révision de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh) est de taille en termes d’influence et d’argent. Santésuisse demande au Parlement de ne pas entrer en matière sur les projets d’économie planifiée du Conseil fédéral dans le domaine ambulatoire. Concernant la révision de la loi sur les produits thérapeutiques, les rabais pour les médicaments doivent être maintenus, au nom d’une assurance-maladie abordable. L'exclusivité commerciale doit pour sa part être rejetée: elle constitue un obstacle à l'innovation et fait augmenter les prix.


17.07.2015
Communiqué

Croissance exponentielle des coûts ambulatoires

santésuisse table pour 2015 sur une hausse des coûts de la santé de 3,5% par personne assurée. Les médecins en pratique privée et les services ambulatoires des hôpitaux devraient enregistrer la progression la plus forte. Cette croissance irréfrénée des coûts s’explique principalement par l’augmentation considérable du nombre de médecins et des coûts par traitement ambulatoire. Pour l’année 2016, une croissance légèrement plus faible d’environ 3% est attendue.


09.07.2015
Exposé

Status quo und Perspektive der ambulanten Versorgungsplanung Schweiz

Verena Nold, Direktorin santésuisse, DSGG-Konsultation 2015, n'existe qu'en allemand


29.05.2015
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 2/2015

Plus de modération, moins de bureaucratie - Gel des admissions de médecins: un obstacle à une meilleure qualité et à des coûts plus bas - Il faut baisser les Prix des médicaments ainsi que des moyens et des appareils!


17.04.2015
Communiqué

santésuisse s’oppose au pilotage du domaine ambulatoire par les cantons

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSSN) a décidé aujourd’hui d’entrer en matière au sujet du projet de révision de la LAMal concernant le pilotage du domaine ambulatoire(15.020). santésuisse regrette cette décision. Une acceptation du projet du Conseil fédéral renforcerait l’influence des cantons. Un pilotage des admissions des fournisseurs de prestations par les cantons n’améliorerait pas la qualité des soins. Il ne permettrait pas non plus de faire diminuer les coûts de la santé. Pour santésuisse, il est primordial que le développement du domaine ambulatoire se fasse dans l’esprit d’un système de santé libéral.


24.11.2014
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 4/2014

Le gel des admissions contribue à une mauvaise planification future - LPTh : les assurés doivent aussi profiter des rabais! - Revision de TARMED sans coûts supplémentaires


01.11.2014
Article infosantésuisse

Pourquoi l’assurance de base ne rembourse-t-elle pas davantage de prestations de médecine complémentaire ?

Les médecines complémentaires rassemblent de nombreuses méthodes de diagnostic, de traitement, de prévention et de promotion de la santé.


03.03.2014
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 1/2014

Les génériques près de 50 % plus chers qu’à l’étranger - santésuisse veut revaloriser le médecins de premier recours - "Murailles de chine" : Bureaucratie accrue et envolée des primes "Chinesische Mauern" führen zu Bürokratie und Prämienschub


31.01.2014
Communiqué

Faire progresser la révision globale et la réorganisation en parallèle

Il est urgent de réviser le tarif médical ambulatoire TARMED car les tarifs en vigueur sont obsolètes. Un groupe de travail désigné par les partenaires tarifaires examine actuellement la possibilité de traiter en parallèle la révision globale du tarif et une éventuelle réorganisation de TARMED Suisse. Un pilotage des coûts doit par ailleurs être prévu afin d’éviter que les modifications des positions tarifaires ne viennent alourdir la charge des payeurs de primes.


13.01.2014
Consultation

Teilrevision der Registerverordnung MedBG

n'existe qu'en allemand


11.02.2013
Communiqué

Nachvollziehbarer Entscheid der Ständeratskommission

Das Nein der Gesundheitskommission des Ständerates zur Wiedereinführung der Zulassungsbeschränkung für Ärzte ist nachvollziehbar. Der Zulassungsstopp ist ein planwirtschaftlicher Eingriff ohne Nachhaltigkeit. Bessere Lösungen sind nötig. Ce texte n'existe qu'en allemand.


07.02.2013
Communiqué

La FMH et santésuisse signent une déclaration d’intention

La Fédération des médecins suisses FMH et l’association faîtière des assureurs-maladie santésuisse signent une déclaration d’intention concernant l’évolution des procédures d’examen du caractère économique des prestations médicales. Médecins et assureurs veulent développer ensemble une méthode transparente d’ici à fin 2013. Ils sont toutefois conscients que certains points ne seront pas complétement réglés d’ici là.


Ansprechpartner

Objet et finalité des évaluations d’économicité de santésuisse

La Suisse a un système de santé coûteux offrant aux assurés un très bon accès à tous les fournisseurs de prestations légaux. Le libre choix du médecin permet également aux assurés d’accéder directement à des spécialistes. En raison de la pratique actuelle de facturation de prestations individuelles, il est lucratif pour les fournisseurs de prestations de réaliser ou de facturer un maximum de prestations.

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) stipule que les assureurs-maladie ont l’obligation de prendre en charge les prestations de tous les fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer. Depuis 2004, les médecins en pratique privée facturent leurs prestations selon TARMED (détails: voir www.tarmedsuisse.ch). Cette structure tarifaire extrêmement complexe et difficilement compréhensible pour les assurés comprend plus de 4800 positions tarifaires et pose des exigences élevées en matière de contrôle des prestations. La Confédération a transféré aux assureurs-maladie le contrôle du respect des critères EAE (efficacité, adéquation et économicité).  Cette fonction de contrôle se fait principalement par le biais du contrôle individuel des factures. Selon des enquêtes auprès des plus grands assureurs-maladie, ces contrôles permettent de réaliser des économies de près de 1,5 milliard de francs par an au profit des payeurs de primes.

Méthode statistique

Sur la base d’analyses statistiques, santésuisse vérifie en aval l’économicité de toutes les prestations facturées par les fournisseurs de prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Grâce à ces évaluations d’économicité, les médecins peuvent par exemple comparer leurs résultats à ceux de leurs collègues. L’objectif de l’évaluation de l’économicité est d’informer les médecins «statistiquement hors normes» de leurs coûts moyens par patient. Mais leurs collègues qui travaillent de manière économique sont mieux à même que santésuisse de leur expliquer comment ramener les coûts au niveau des confrères présentant une structure de patients comparable. Le droit de chaque patient à un traitement efficace, adéquat et économique n’est pas moins important que celui des payeurs de primes à une utilisation économique des primes de l’assurance-maladie sociale. Les évaluations d’économicité de santésuisse ont avant tout un rôle préventif. Des analyses récentes indiquent qu’elles permettent chaque année, pour près de 130 millions de francs, d’éviter des prestations inutiles à la charge de l’AOS.

Procédure en plusieurs étapes

Les évaluations d’économicité de santésuisse se basent sur une procédure de contrôle en plusieurs étapes et les critères et normes appliqués sont valables dans toute la Suisse. Les médecins ont donc plusieurs occasions d’expliquer pourquoi leurs coûts sont «statistiquement hors normes». Comme le montre le schéma, nous donnons aux médecins la possibilité de s’exprimer tant par écrit qu’oralement.

L’activité de médecin-conseil

Les articles correspondants de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et de la convention relative aux médecins-conseils entre santésuisse et la Fédération des médecins suisses (FMH) constituent les fondements de l’activité de médecin-conseil.

Le médecin-conseil d’un assureur-maladie donne son avis sur des questions d’ordre médical, mais aussi sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs (art. 57 LAMal). Il tient compte pour ce faire des critères d'efficacité, d'adéquation et d’économicité des prestations (art. 32 LAMal). 

L’activité de médecin-conseil chez santésuisse ne se distingue que très peu de celle exercée chez un assureur-maladie. Il existe toutefois des différences. Le domaine d‘activité comprend globalement les tâches suivantes:

Représentation de santésuisse

Le service du médecin-conseil représente santésuisse – lorsque cela est nécessaire et approprié – auprès de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) pour la médecine hautement spécialisée, de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM), au sein du groupe de travail OSUR (optimisation de la radioprotection lors des examens à dose intensive en radiologie) placé sous la conduite de l’OFSP dans le cadre des audits cliniques et auprès de la Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances (SSMC). 

Participation aux évaluations d’économicité

Le service du médecin-conseil assume diverses tâches dans le cadre des évaluations d’économicité. L’objectif de cette évaluation est d’identifier les fournisseurs de prestations «statistiquement hors normes» dont les coûts sont nettement supérieurs à la moyenne de leur groupe de fournisseurs de prestations.

Conseils médicaux lors du calcul de nouveaux tarifs et du développement de tarifs existants

La contribution du médecin-conseil est particulièrement importante lorsqu’il s’agit de soumettre de nouvelles procédures médicales, reconnues officiellement comme de nouvelles prestations à la charge de l’assurance-maladie sociale, à une évaluation médicale et tarifaire. Par ailleurs, le service du médecin-conseil contribue à compléter et développer les tarifs existants afin de tenir compte du progrès médical ou médicotechnique, comme par exemple TARMED ou les tarifs paramédicaux (physiothérapie, ergothérapie, etc.). Le service du médecin-conseil apporte son aide aux services internes lors de l’analyse des statistiques médicales sur la base des données du pool de données ou du pool tarifaire.  

Soutien de la formation

Le service du médecin-conseil donne des conseils et apporte un soutien précieux dans le cadre de l’offre de formation de santésuisse.

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TARMED (Allgemein)

Als Mengenregel gelten, wie übrigens bei allen TARMED-Pflichtleistungen, die WZW-Kriterien nach KVG, sowie die Einschränkungen nach KLV.

Das Kind ist ab Geburt OKP-versichert, so dass keine Veranlassung besteht, die Kosten gemäss (TARMED-) Tarifposition Nr. 03.0240 über die Versicherung der Mutter abzurechnen. Insbesondere bei der Hausgeburt, die ambulant durchgeführt wird, kann diese Position separat verrechnet werden. Anders ist es, wenn die Mutter im Spital stationär gelegen ist, dann sollten diese Leistungen in der Fallpauschale enthalten sein.
 
Zu beachten gilt die Dignität, über die der Facharzt verfügen sollte:
FMH 5:

     

  • Kinder- und Jugendmedizin
  • Neonatologie
  • Neuropädiatrie
  •  

Diese Leistungen sind nicht tarifiert.

Wir empfehlen deshalb die Leistungen mittels den bestehenden Pauschalverträgen abzugelten (siehe Rundschreiben78/ 2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

Dazu muss noch gesagt werden, dass die Klinik im Park (C7351.01) seit der Anschaffung des Cyber-Knife in der Klinik Hirslanden über kein Gamma-Knife – Gerät mehr verfügt.

Cyber-Knife ist einem Linearbeschleuniger gleichgesetzt und wird somit wie folgt abrechnet:

Stereotaktische Radiotherapie:

     

  • Position 32.0610 Stereotaktische Radiotherapie, erste Fraktion
  • Position 32.0615 Stereotaktische Radiotherapie, zweite bis sechste Fraktion
  •  

 

Die Position 12.0020 wird als Analogieposition zur Verrechnung einer indirekten Laryngoskopie herangezogen und mit der Position 10.0050 kumuliert. Der Gebrauch der Position 12.0020 als Analogieposition für die indirekte Laryngoskopie - sofern gleichzeitig die Position 10.0050 verrechnet wird (!) - erscheint uns als nicht zulässig, da bei der Position 10.0050 in der Interpretation bereits jede Methode enthalten ist

Wir verstehen die Interpretation deshalb in dem Sinne, dass die indirekte Laryngoskopie in der Position 10.0050 aufgrund des Hinweises „jede Methode“ ebenfalls eingeschlossen ist, wenn gleichzeitig eine Nasenendoskopie erfolgt.

Wird nur die indirekte Laryngoskopie durchgeführt, müsste analog der Epipharyngoskopie die Position 12.0020 verrechnet werden können.

Nach vorgängiger Absprache zwischen Kostenträger und Leistungserbringer kann dieser Aufwand gemäss Position 00.0095 (Wegentschädigung) abgerechnet werden.

Nach Rücksprache mit der zuständigen internen Fachstelle für Paramedizin sind wir der Ansicht, dass diese Leistungen aufgrund der Ausführung durch Pflegefachfrauen/-männer (Spitex) keine Leistung für TARMED (Arzttarif) sind.

In der KI-02.04-2 wird auf die ausnahmsweise Verrechnung gemäss bilateralen Vereinbarungen hingewiesen. Grundsätzlich ist für nicht-ärztliches Personal keine Wegentschädigung vorgesehen. Dies weil es sich um delegierte Tätigkeit handelt und diese unter Aufsicht eines Arztes in der Praxis zu erfolgen hat.

Ausnahmsweise kann im begründeten Einzelfall (nach vorheriger Rücksprache) eine Entschädigung zwischen Versicherer und Arzt vereinbart werden. Als Referenzwert ist unseres Erachtens die Position 00.0150 (Medikamentenverabreichung durch nichtärztliches Personal, 8.19 Taxpunkte pro 5 Minuten) geeignet.

Es sind keine allgemeinen bilateralen Vereinbarungen zwischen santésuisse und den Leistungserbringern vorgesehen. Dies würde nur zu einer nicht-gewollten Ausweitung und damit nicht vorgesehenen Mehrkosten führen. Auch die PTK/PIK von TARMED SUISSE ist auf entsprechende Anträge von Leistungserbringern nicht eingetreten.

Bitte beachten Sie auch, dass in der Arztpraxis keine Spitexleistung (psychiatrische / psychogeriatrische Grundpflege zu Hause) gemäss Art. 7 Abs. 2, litt. C 2 der KLV zu Lasten KVG verrechnet werden dürfen.

 

Die Angabe der EAN - Nr. des verordnenden Arztes auf dem Rezeptformular ist notwendig. Dies auch wenn der Leistungserbringer ein Spital ist.

Die Massnahmen der Prävention sind abschliessend. Es dürfen keine anderweitige (bspw. Tabakprävention) und keine damit verbundenen Leistungen wie Hausbesuche etc. nach KVG abgerechnet werden.

Leistungserbringer kann nur ein Arzt (allenfalls ein Spital) mit entsprechender Bewilligung und keine Institution sein.

Ja, es müssen zwei getrennte Rechnungen gestellt werden, wenn der Arzt einen Patienten in der gleichen Sitzung wegen Krankheit und Unfall behandelt, unabhängig davon, ob es sich um einen Unfall gem. KVG oder gem. UVG handelt.

Die gesamte Behandlungszeit ist korrekt auf die beiden Fallkategorien aufzuteilen.

Eine Leistung gilt dann als präventiv, wenn sie nicht Diagnose einer vermuteten resp. nicht Behandlung einer bekannten Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG (Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts) ist. Wird anlässlich einer als präventiv gedachten Untersuchung ein behandlungsbedürftiger Befund festgestellt, so ist diese Untersuchung als normale diagnostische Leistung abzurechnen.

Nach TARMED-Vertrag sind nachfolgende Rundungsregeln vorgesehen:

     

  • Auf Positionsebene werden die ärztliche und die technische Leistung auf 1 Rappen gerundet. Diese beiden Beträge ergeben dann den Positionsbetrag auf 1 Rappen genau.
  • Die Rundung auf 5 Rappen erfolgt auf der Gesamtsumme der Positionsbeträge.
  •  

Diese Regeln gelten für alle TARMED-Rechnungen

Pharmakopöe-Rezepturen sind nach Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), herausgegeben vom EDI, in Rechnung zu stellen.

Dabei sind Pharmakopöe-Rezepturen bei den EDV-Anwendungen, die uns bekannt sind, als „Medikamente“ mit freiem Text und freien Beträgen einzugeben.

Nein. Der Praxisstandort gilt als Arbeitsplatz des Arztes. Der Weg zum Arbeitsplatz kann nicht verrechnet werden.

Massgebend für den anzuwendenden Taxpunktwert ist das Feld „Partnerart“ der ZSR-Nummer. Handelt es sich um eine Partnerart aus dem ärztlichen Bereich z. B. "Allgemeine innere Medizin", so gilt der Arzt-Taxpunktwert. Handelt es sich um eine Partnerart aus dem Spital-Bereich z.B. "Allgemeinspital mit 500 und mehr Betten", so gilt der Spital-Taxpunktwert.

Nein. Es dürfen keine Zuschläge für die Behandlung ausserkantonaler Patienten verrechnet werden.

Nein. Massgebend ist der Einzelpreis. Ist dieser unter Fr. 3.- kann nicht verrechnet werden. Die 3-Franken-Grenze kann nicht durch Grosspackungen umgangen werden.

Nein, das Kalendarium muss bei jeder einzelnen Position angegeben werden.

 

Nein. Massgebend für den Taxpunktwert bei Ärzten in freier Praxis ist der Standortkanton der Arztpraxis.

 

Nein. Das Verfassen eines Berichtes wird nur einmal bezahlt, unabhängig von der Anzahl der erstellten Exemplare (KI 00.06-6).

In TARMED existiert keine Tarifposition für eine geplante ärztliche Konsultation, die wegen Nichterscheinens nicht stattfinden konnte; dies ist auch keine Pflichtleistung gemäss KVG. Eine entsprechende Rechnung eines Leistungserbringers darf vom Versicherer nicht bezahlt werden.

Eine ärztliche Konsultation ist ein Auftrag gemäss ZGB und bei Nichterscheinen des Patienten kann der Schaden dem Patienten in Rechnung gestellt werden. Der Arzt (oder das Spital) muss seinen Schaden aber beweisen können.

 

Nein. Da die Lungenliga kein ärztlicher Leistungserbringer ist, kann sie diese TARMED-Positionen nicht abrechnen. Siehe auch KLV Anhang 1, Ziff. 2.1.

Die Angabe der Versichertennummer ist für den Versicherer hilfreich, aber laut vertraglicher Vereinbarung nicht zwingend erforderlich.

Für Nicht-Pflichtleistungen gibt es keinen gesetzlichen Tarifschutz nach KVG. Es besteht höchstens ein vertraglicher Tarifschutz, wenn dies zwischen Versicherer und Leistungserbringer für den Zusatzversicherungsbereich (VVG) vereinbart wäre.

Die Zeiten „Vor- und Nachbereitung“ und „Bericht“ sind in der Zeit „Leistung im engeren Sinne“ nicht inbegriffen. Zusammen bilden die drei Zeitelemente die Grundlage für die Berechnung der ärztlichen Leistung.

Spitäler, welche ambulante, ärztliche Leistungen nicht nach TARMED abrechnen, gibt es nicht. TARMED ist die vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur für die Verrechnung von ärztlichen  Einzelleistungen im ambulanten Bereich. Nach anderen Tarifen erstellte Rechnungen für ärztliche Einzelleistungen mit Behandlungsdatum nach dem 01.01.04 sind zurückzuweisen.

Die Liste der Spartenanerkennung wird, sobald sie in definitiver Form von H+ und FMH erstellt worden ist, z.H. der Versicherer auf der Homepage von santésuisse publiziert.

Die TARMED-Positionen 37.0250 und 37.0260 (ärztliche Leistungen Histopathologie und Biopsien Kategorien II und III) können, wie in der technischen Interpretation angegeben, für Gewebeproben der gleichen Topographie/Lokalisation nicht kumuliert werden.

Nicht kumulierbar heisst, dass zwei oder mehrere Leistungen in der gleichen Sitzung nicht zusammen abgerechnet werden dürfen.

Nein. Es gibt keine speziellen TARMED Leistungspositionen für nicht-notfallmässige Konsultationen an Sonn- und Feiertagen (resp. nachts), welche nicht durch die Notfall-Inkonvenienzpauschale abgegolten sind. Nicht-notfallmässige Leistungen sind zum Normaltarif zu verrechnen.

Verbrauchsmaterial und Implantate sind separat verrechenbar, sofern der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück CHF 3.-- übersteigt. Verrechnet wird der Einstandspreis (Stückpreis auf der Basis der Jahreseinkaufsmenge) plus ein Zuschlag von 10%. Für Verbrauchsmaterialien, die in der MiGeL oder in Verträgen aufgeführt sind, gelten maximal deren Preise.

Die Artikel sind mit Preisangabe und Abgabedatum (Datum der Sitzung) einzeln aufzuführen.

Ärzte, welche sich nicht über die qualitative Dignität „Kinder- und Jugendpsychiatrie“, „Psychotherapie“ oder „Psychiatrie und Psychotherapie“ ausweisen können, dürfen delegierte Psychotherapie (Kapitel 02.03) weiterhin verrechnen, wenn sie im Rahmen der Dignitätserhebung der FMH die Leistungen von Kapitel 02.01 “Psychiatrische Diagnostik und Therapie“ und von Kapitel 02.03 „Delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis“ als Besitzstand angegeben und bei der FMH das Selbstdeklarationsformular für die Anerkennung der Sparte „Delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis“ eingereicht haben. Die Spartenanerkennung ist auch für Ärzte erforderlich, welche über die oben erwähnte Dignität verfügen.

Listen über die berechtigten Arztpraxen ist in der Spartendatenbank aufgeführt.

Die Bezugsleistung ist anzugeben, da sonst keine korrekte Rechnungsstellung möglich ist. Die Angabe von Bezugsleistungen ist integraler Bestandteil des Tarifs und somit verpflichtend.

 

TARMED ist die vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur für die Verrechnung von ärztlichen Einzelleistungen im ambulanten Bereich. Andere Tarifstrukturen für die Verrechnung von ärztlichen Einzelleistungen, welche den gesetzlichen Bestimmungen entsprechen (gesamtschweizerisch einheitlich / vom Bundesrat genehmigt) gibt es nicht. Rechnungen für ambulante ärztliche Einzelleistungen mit Behandlungsdatum nach dem 01.01.04, welche nicht TARMED-konform erstellt wurden, sind zurückzuweisen.

Nein. Mit der Einführung von TARMED gelten grundsätzlich keine Analogiepositionen mehr. Neue Leistungen bzw. Tarifpositionen müssen durch die Paritätische Tarifkommission (PTK) tarifiert und festgelegt werden.

Leistungen von Assistenzärzten werden immer unter der EAN-Nummer des verantwortlichen Ober-/Chefarztes verrechnet, wo die erforderlichen Dignitätsangaben hinterlegt sind. Dieser kann somit nicht zusätzlich zu seiner eigenen, zwar vom Assistenzarzt durchgeführten Sitzung, eine weitere verrechnen.

Hinweis:

Alle Assistenzärzte eines Spitals verfügen über eine einzige sog. Dummy-EAN-Nummer (EAN-Nummer des jeweiligen Spitals) ohne Dignitätsangaben.

Diese sind im Anhang des Rahmenvertrags zwischen der FMH und santésuisse definiert. Der Rahmenvertrag ist bei beiden Tarifpartnern erhältlich, bei santésuisse auch auf der Website.

 

Nein. TARMED ist ein Tarif für ärztliche Leistungen. Deshalb können ausschliesslich Ärzte und Spitäler über diesen Tarif abrechnen. Augenoptiker sind zudem grundsätzlich keine Leistungserbringer gemäss KVG.

Nein. TARMED-Positionen können Pflichtleistungen sein; es hat also auch TARMED-Positionen die Nicht-Pflichtleistungen sind. Zudem kann eine TARMED-Position je nach Situation sowohl Pflichtleistung wie auch Nicht-Pflichtleistung sein (z.B. Konsultation im Zusammenhang mit einer kosmetischen Operation, die selber keine Pflichtleistung ist).

Für Grenzgänger/-innen gelten bei Behandlung in der Schweiz die gleichen Bestimmungen wie für Versicherte mit Wohnsitz in der Schweiz (vgl. TARMED Rahmenvertrag Art. 2 litt. d).