Les assureurs-maladie payent les traitements prescrits par un médecin

Les physiothérapeutes et d’autres professionnels de la santé comme les ergothérapeutes, les orthophonistes et les diététiciens sont payés par l’assurance de base sur prescription ou mandat médical.

Les traitements et les conseils fournis par des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des infirmières, des orthophonistes et des diététiciens sont payés par les assureurs-maladie si le traitement est prescrit par un médecin. A cet effet, les thérapeutes doivent être admis en vertu du droit cantonal et remplir les conditions d’admission correspondantes.

Les prestations servant à diagnostiquer ou à traiter la maladie et ses suites doivent être efficaces, adéquates et économiques pour être prises en charge par la LAMal.

tarifsuisse sa négocie les prix

Les tarifs des prestations sont négociés entre les différentes associations et tarifsuisse sa, une filiale de santésuisse. Les conventions sont régulièrement adaptées aux conditions actuelles. Les adaptations peuvent se faire de manière continue, par petites touches, ou de façon globale, dans le cadre d’une révision totale. Les conventions doivent être approuvées par le Conseil fédéral avant d’entrer en vigueur. Ce dernier examine si les tarifs tiennent réellement compte des coûts établis de façon transparente. En outre, le tarif doit couvrir au maximum les coûts nécessaires pour la fourniture de prestations efficaces. Un changement de modèle tarifaire ne doit enfin entraîner aucun surcoût.

Les fournisseurs de prestations sont responsables de la qualité

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) entrée en vigueur en 1996 a aussi introduit des dispositions pour garantir la qualité des prestations. Il faut notamment veiller «à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible». La Confédération a confié aux fournisseurs de prestations ou à leurs associations la responsabilité d’élaborer des concepts et des programmes destinés à garantir et à encourager la qualité.

Des sanctions peuvent être prononcées à l’encontre les fournisseurs de prestations qui refusent de prendre part à des mesures de garantie de la qualité. Le tribunal arbitral décide des sanctions sur requête d’un assureur. Elles peuvent aller de sanctions légères (avertissement) à des sanctions plus lourdes, en passant par le remboursement total ou partiel des honoraires voire des amendes. En cas de récidive, le fournisseur de prestations peut faire l’objet d’une interdiction de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

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