Les assureurs-maladie payent les traitements prescrits par un médecin

Les physiothérapeutes et d’autres professionnels de la santé comme les ergothérapeutes, les orthophonistes et les diététiciens sont payés par l’assurance de base sur prescription ou mandat médical.

Les traitements et les conseils fournis par des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des infirmières, des orthophonistes et des diététiciens sont payés par les assureurs-maladie si le traitement est prescrit par un médecin. A cet effet, les thérapeutes doivent être admis en vertu du droit cantonal et remplir les conditions d’admission correspondantes.

Les prestations servant à diagnostiquer ou à traiter la maladie et ses suites doivent être efficaces, adéquates et économiques pour être prises en charge par la LAMal.

tarifsuisse sa négocie les prix

Les tarifs des prestations sont négociés entre les différentes associations et tarifsuisse sa, une filiale de santésuisse. Les conventions sont régulièrement adaptées aux conditions actuelles. Les adaptations peuvent se faire de manière continue, par petites touches, ou de façon globale, dans le cadre d’une révision totale. Les conventions doivent être approuvées par le Conseil fédéral avant d’entrer en vigueur. Ce dernier examine si les tarifs tiennent réellement compte des coûts établis de façon transparente. En outre, le tarif doit couvrir au maximum les coûts nécessaires pour la fourniture de prestations efficaces. Un changement de modèle tarifaire ne doit enfin entraîner aucun surcoût.

Les fournisseurs de prestations sont responsables de la qualité

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) entrée en vigueur en 1996 a aussi introduit des dispositions pour garantir la qualité des prestations. Il faut notamment veiller «à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible». La Confédération a confié aux fournisseurs de prestations ou à leurs associations la responsabilité d’élaborer des concepts et des programmes destinés à garantir et à encourager la qualité.

Des sanctions peuvent être prononcées à l’encontre les fournisseurs de prestations qui refusent de prendre part à des mesures de garantie de la qualité. Le tribunal arbitral décide des sanctions sur requête d’un assureur. Elles peuvent aller de sanctions légères (avertissement) à des sanctions plus lourdes, en passant par le remboursement total ou partiel des honoraires voire des amendes. En cas de récidive, le fournisseur de prestations peut faire l’objet d’une interdiction de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

Interlocuteur

Le programme de mesure en ergothérapie favorise l'amélioration continue de la qualité

Conformément au mandat légal, l'amélioration de la qualité des fournisseurs de prestations doit être encouragée. Ainsi, depuis 2011, un contrat relatif à la qualité entre les partenaires tarifaires régit la mesure et l'évaluation de la qualité des résultats en ergothérapie. Les mesures révèlent que thérapeutes et patients sont clairs sur les objectifs de la thérapie. Et dans deux tiers des cas, les objectifs du traitement sont précisément atteints.

L'instrument GAS (Goal Attainment Scaling) est utilisé pour mesurer la qualité des résultats des ergothérapeutes et des organisations d'ergothérapie. Il s'agit de vérifier dans quelle mesure les objectifs formulés sont atteints après neuf séances de thérapie.

Un instrument qui a fait ses preuves

Le GAS est un instrument normalisé, valide et fiable qui exprime par une valeur numérique le degré de réalisation des objectifs fixés individuellement. De plus, la définition de l’objectif et l'évaluation de la réalisation de ce dernier sont des éléments centraux du processus ergothérapeutique. La mise en œuvre de l'instrument GAS constitue donc une approche en vue du développement de la qualité.

Le relevé des données satisfait aux exigences de l'art. 77 OAMal et repose sur un contrat de qualité entre l'Association suisse des ergothérapeutes (ASE) et la Croix-Rouge suisse (CRS) d'une part et santésuisse – Les assureurs-maladie suisses d’autre part.

La qualité est mesurée depuis 2011

Après une phase pilote de plusieurs années, l'enquête qualité GAS est réalisée chaque année depuis 2011 via une plateforme en ligne. Tous les ergothérapeutes sont tenus d'enregistrer au moins cinq de leurs cas d'assurance-maladie entre les mois de février et septembre. Grâce à l'accès individuel à la plate-forme en ligne, ils peuvent saisir et gérer leurs propres données en permanence de même que comparer leurs résultats à ceux du collectif de comparaison (benchmark).

Chaque année, la Commission paritaire Qualité examine le rapport avec l'évaluation des données et suit l'évolution des résultats. La participation est contrôlée et en cas de non-participation, elle décide des conséquences appropriées.

En 2017, 1481 ergothérapeutes ont documenté 6734 cas avec un total de 21 570 objectifs formulés sur la plate-forme. Le graphique suivant illustre les valeurs moyennes de réalisation des objectifs de cette enquête dans le résultat global et les compare aux valeurs des enquêtes précédentes.

Le graphique montre qu'avec une valeur moyenne totale de 0,24, l'objectif du traitement a été légèrement dépassé en moyenne. Avec un écart-type de +/-0,51, c'est un très bon résultat : 64% ou plus de 13 800 objectifs ont été atteints avec précision et 28% des objectifs ont été dépassés. Seuls 8 % des objectifs de traitement n'ont pu être atteints. En comparaison régionale, les valeurs obtenues ne fluctuent que très peu. Les valeurs sont également assez proches selon les spécialités. Les objectifs sont donc formulés de manière très réaliste en moyenne et sont atteints au cours des 9 séances.

 

 

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Plus d'informations

Jahresbericht 2017 Paritätische Kommission Qualität Ergotherapie (n'existe qu'en allemand)