Der Staat sollte nur die Spielregeln setzen

infosantésuisse-Artikel


30.06.2017

Private Betreiber von Spitälern

Der Staat sollte nur die Spielregeln setzen

Die öffentlichen Spitäler kosten viel Geld. Das wissen nur zu gut die Kantone und die Krankenversicherer. Die ertragsstarken Privatspitäler dagegen werden gerne als «Rosinenpicker» gesehen, die zu wenig an die Grundversorgung und die Ausbildung beitragen. Anfang Mai hat die Hirslanden-Gruppe der Zürcher Stadtregierung angeboten, das Management der Stadtzürcher Spitäler zu übernehmen. Was steckt hinter der Idee, ein öffentliches Spital und privates Management zusammenzubringen?

infosantésuisse hat zu dieser Frage mit Robert Bider* gesprochen, der die Privatklinikgruppe Hirslanden aufgebaut hat.

Robert Bider, Sie kennen die Schweizer Spitallandschaft aus langjähriger eigener Erfahrung. Wie lautet Ihr Befund zu deren Zustand?

Mein wichtigster Kritikpunkt: Das Spitalwesen ist verpolitisiert. Spitäler sind in der Regel besser geführt, je weniger die Politik dreinredet. Die von den Kantonen dominierte Auseinandersetzung zur Spitalversorgung blendet aus, dass das Spitalwesen grundsätzlich freiheitlich ausgerichtet ist. Die Rechtsgrundlagen unterscheiden nicht, ob ein Spital öffentlich oder privat geführt wird. Die Realität ist anders: Die Kantone nehmen über die Spitalplanung stark Einfluss. Gewisse Kantone bevorteilen unverhohlen die öffentlichen  Spitäler gegenüber den privaten. Hätten im Kanton Zürich die private Klinik Hirslanden und damit deren privat versicherte Patienten eine Sondersteuer von 34 Millionen Franken abliefern müssen, wären die Spitalkosten durch diesen Raubzug um denselben Betrag gestiegen. Erhalten in den Kantonen Waadt und Genf die Privatspitäler nur Leistungsaufträge mit teilweise unbedeutenden Höchstzahlen für bestimmte Eingriffe, sind auch das planwirtschaftliche Marktverzerrungen übelster Art.

Nehmen wir an, ein privater Betreiber würde ein Universitätsspital managen. Was wäre anders?

Die heutige Struktur der Universitätsspitäler wird durch die Ausbildung des Ärztenachwuchses vorgegeben. Jede Disziplin hat einen Chefarzt, der in seinem Bereich sehr weitgehenden Einfluss hat und seine Abteilung abgrenzt. Ein Spital lässt sich aber auch ohne Chefarztsystem organisieren. Die Hirslanden-Klinik hat zuerst das Angebot definiert, für die Chirurgie, für die Gynäkologie, für die Orthopädie und so weiter. Ein Ergebnis daraus war, dass verwandte medizinische Bereiche organisatorisch nicht strikt getrennt betrieben werden müssen. Sie nutzen eine gemeinsame Infrastruktur, was die Organisation schlanker und effizienter macht. Dadurch wurde auch das Chefarztsystem hinfällig.

Ein Spital ohne Chefärzte?

Betrachten wir die Frage von der Qualität her: In der «schweren», das heisst der anspruchsvollsten Medizin, erbringt nur ein eingespieltes Team Spitzenqualität. Das herkömmliche Chefarztsystem gibt keine Gewähr für Kontinuität. Wenn der Chef an ein anderes Spital wechselt, geht häufig ein ganzes Team mit ihm und alles muss wieder von vorne aufgebaut werden. In einer Struktur ohne Chefarzt bilden die Ärzte spezialisierte Gruppen, zum Beispiel für Schulter/Ellenbogen/Hand. In diesem Team sorgen gleichberechtigte Ärzte für Kontinuität. Eine Spezialistengruppe mit erstklassigem Ruf ist attraktiv für begabte Nachwuchsleute. Fällt ein Arzt weg, wird die Qualität nicht beeinträchtigt, da das Team nicht von einer einzelnen Spitzenkraft abhängig ist. Kurz: das System regelt sich selber.

Kann dieses Modell auf ein Universitätsspital übertragen werden?

Wenn der Leistungsauftrag entsprechend definiert und konsequent umgesetzt wird, ja. Wenn zum Beispiel 500 Ausbildungsplätze über fünf Jahre mit den Ausbildungsanforderungen verlangt sind, können daraus der Leistungskatalog und das Mengengerüst abgeleitet werden. Was darüber hinausgeht, muss an nicht-universitären Spitäler abgegeben werden. Wegen des Ausbildungsauftrags produzieren Universitätsspitäler teuer. Folgerichtig darf diese teure Produktion nicht über die im Ausbildungsauftrag definierten Leistungen hinausgehen. Ist der Lehrbetrieb definiert, braucht es weder Abteilungen noch Chefärzte; dies wird in Privatspitälern praktisch gelebt. Auch haben wir um 1990 zusammen mit der Universität Fribourg ein fertiges Modell für eine private medizinische Fakultät zur Ausbildung von Ärzten entwickelt. Dieses wurde dann politisch abgewürgt, denn sowohl im Gesundheitswesen als auch in der Bildung will sich der Staat nicht an privater Konkurrenz messen lassen.

Zurück zur politischen Einflussnahme: Welche Rahmenbedingungen erwartet ein privater Anbieter für die Führung eines öffentlichen Spitals?

Jeder private Anbieter kann ein öffentliches Spital leiten. Allerdings müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein: die unternehmerische Freiheit muss gegeben sein, und die Finanzierung der Leistungen erfolgt aus einer Hand, das heisst monistisch. In Deutschland bin ich seit vielen Jahren für die Median-Kliniken tätig, einem privaten Unternehmen mit über 100 Kliniken. Die Zusammenarbeit mit dem Staat ist problemlos. Es ist für die Länder und Kommunen und damit für die Politik eine Erleichterung, wenn die Bevölkerung mit der Versorgung durch Private zufrieden ist und dabei erst noch Kosten gespart werden. In der Schweiz wird privaten Leistungserbringern nicht abgenommen, dass sie besser sein könnten als die öffentlichen. Als Killerargument wird den Privaten «Rosinenpicken» vorgeworfen. Dem widerspreche ich heftig. Genau genommen ist es gerade umgekehrt. Die Rosinen liegen beim öffentlichen Spital, denn es steht nicht in einem echten Wettbewerb. Ihm werden alle Kosten vergütet, auch wenn die Strukturen und Prozesse ineffizient sind. Der unscharfe Begriff der gemeinwirtschaftlichen Leistungen erlaubt eine erhebliche verdeckte Finanzierung.

Kostengünstiger bei gleicher Qualität – geht das zusammen?

Ein Unternehmen, das im Wettbewerb steht, muss Veränderungsprozesse sorgsam gestalten und eine hohe Qualität der Leistungen stets sicherstellen. Andernfalls ist der Betrieb weder für die Mitarbeitenden noch für die Patienten attraktiv. Sobald der Staat im Spiel ist, fällt dieser durch den Wettbewerb erzeugte Zwang zu guter Qualität weg. Eine weitere Folge der Einmischung des Staates ist ein riesiger Kontrollapparat.

Wie müsste dann die Aufsicht sichergestellt werden?

Die Rolle des Staats soll sich darauf beschränken, die Spielregeln zu setzen. Qualitätskontrollen sind wichtig, aber sie müssen nicht vom Staat durchgeführt werden. Deshalb plädiere ich auch für die Abschaffung der Spitalplanung durch die Kantone. Die Angebote sollen sich nach dem Bedarf aus der Bevölkerung entwickeln. Ob eine Klinik erweitert werden soll, müsste das Spital selber entscheiden dürfen. Stattdessen sollten einheitliche Qualitätsnormen erlassen werden. Es ist nicht nachvollziehbar, warum Restaurantküchen heute strenger kontrolliert werden als OP-Säle.

Im Fall des Kantonsspitals Winterthur hat das Zürcher Stimmvolk die Umwandlung in eine Aktiengesellschafte abgelehnt. Wie beurteilen Sie diesen Entscheid?

Die Bildung von Aktiengesellschaften ist eine zukunftsgerichtete Weichenstellung, weil sie die spätere Abnabelung vom Staat erleichtert. Der erbitterte Kampf der Linken dagegen ist ein volkswirtschaftlicher Unsinn und ein Anachronismus. Der Entscheid sorgt für einen Wettbewerbsnachteil der betroffenen öffentlichen Spitäler. Das ist schade. (PRH)

* Dr. sc. Robert Bider ist als Berater in verschiedenen Unternehmen des Gesundheitswesens tätig. Von 1990 bis 2008 war er CEO der Privatklinikgruppe Hirslanden und von 2009 bis 2015 Verwaltungsratspräsident der SENIOcare AG.

 

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