infosantésuisse-Artikel


01.08.2013

Patienten wissen nichts über die Qualität ihres Spitals

Viele Operations-Teams haben an Spitälern zu wenig Übung, weil zu viele alles machen möchten. Die Auswertung der BAG-Fallzahlen für die Bauchspeicheldrüse illustriert dies. In Holland können Krankenkassen Spitaloperationen von der Versicherungsdeckung ausschliessen, wenn diese zu selten durchgeführt werden. Das ist ein Anreiz für die Spitäler, sich zu spezialisieren und erhöht die Sicherheit für die Patientinnen und Patienten.

Führt ein Spitalteam bestimmte Operationen nur selten durch, kommt es häufig zu vermeidbaren Komplikationen und Todesfällen. Zum ersten Mal können Patientinnen und Patienten auf der Internet-Seite1 des Bundesamts für Gesundheit (BAG) nachschauen, wie häufig ein bestimmtes Spital eine bestimmte Operation durchführt. Die «neusten» sogenannten «Fallzahlen» stammen allerdings aus dem Jahr 2010. Damit ist die Schweiz statistisch stark im Rückstand: In Holland sind bereits die Zahlen von 2012 einsehbar.

Die Fallzahlen sind ein wichtiges Qualitätsmerkmal
Zu vermeidbaren Komplikationen wie Nachoperationen, Nachblutungen, Wundinfektionen oder sogar Todesfällen kommt es häufiger, wenn Spitäler oder Chirurgen eine bestimmte Operation nur selten durchführen und deshalb zu wenig Übung haben. «Seit den Neunzigerjahren ist klar, dass die sogenannten Fallzahlen einen grossen Einfluss auf die Qualität der chirurgischen Eingriffe haben», erklärt Jan Maarten van den Berg vom niederländischen Gesundheitsinspektorat. Er überwacht den Erfolg von Operationen in Hollands Spitälern. Für Chirurgen und Spitalteams gelte die Regel «Übung macht den Meister». In Holland können Krankenkassen Spitaloperationen von der Versicherungsdeckung ausschliessen, wenn diese zu selten durchgeführt werden. Das ist ein Anreiz für die Spitäler, sich zu spezialisieren. Die Operationshäufigkeit ist nur eines unter mehreren Kriterien, die das Resultat von Operationen beeinflussen, aber es ist am Leichtesten zu messen. Zu andern Kriterien stellen Spitäler in der Schweiz keine vergleichbaren Angaben zur Verfügung. Sogar die Anzahl der durchgeführten Operationen hielten viele Spitäler lange geheim. Zudem können sich ihre Fallzahlangaben von denen des Bundesamts für Gesundheit unterscheiden, weil das BAG eine andere Datengrundlage verwendet.
Das vergleichende Auswerten der BAG-Statistik ist allerdings nicht so leicht. Wie man es besser machen kann, zeigt das Bundesamt für Veterinärwesen im gleichen Departement mit der Statistik der Anzahl Tierversuche – die dortigen Zahlen sind erst noch aktueller.

Nicht einmal zehn Operationen pro Jahr
Ein auffallendes Jekami zeigen die BAG-Zahlen beim Entfernen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) wegen eines Krebsbefunds oder einer schweren Entzündung. Über fünfzig Spitäler teilten sich 2010 die 740 in der Schweiz durchgeführten Operationen auf. Bei diesem heiklen Eingriff kann es zu Todesfällen und etlichen postoperativen Komplikationen kommen. Um solche unerwünschten Folgen möglichst zu vermeiden, «müssten mindestens 20 bis 30 Pankreas-Eingriffe pro Jahr erfolgen, mindestens zwei hochspezialisierte Chirurgen einem hochqualifizierten Team angehören, ein wöchentliches multidisziplinäres Kolloquium stattfinden, während 24 Stunden ein Operationssaal zur Verfügung stehen und eine spezialisierte Intensivpflege garantiert sein», erklärt Professor Pierre-Alain Clavien, Chirurg am Universitätsspital Zürich. 18 Deutschschweizer Spitäler und 16 in der Westschweiz und vier im Tessin konnten diese Kriterien kaum erfüllen. Sie hatten während des ganzen Jahres 2010 die Bauchspeicheldrüse bei weniger als zehn Patienten entfernt. Weitere zehn Spitäler führten diese Operation an weniger als zwanzig Patienten durch (siehe Tabelle S. 10).

Für die verschiedenen Spital-Kategorien gibt das BAG an, wie viele Patienten während oder nach der Operation noch im Spital gestorben sind. Aussagekräftiger wären die Todesfälle bis dreissig Tage nach der Operation, wie dies in Holland erfasst wird. Doch eine Auswertung der BAG-Statistik zeigt bereits bei den Todesfällen im Spital klare Unterschiede: In der Gruppe der Universitätsspitäler mit hohen Fallzahlen starben während oder nach der Operation der Bauchspeicheldrüse ein Viertel weniger Patienten als aufgrund deren Risikoprofils erwartet werden konnte (5,4 Prozent statt 7,4 Prozent). Dagegen starben in kleineren Allgemeinspitälern zwölf Prozent mehr Operierte als aufgrund der leichteren Fälle erwartet werden konnte (6,7 Prozent statt sechs Prozent). Zwischen den einzelnen Spitälern sind die Unterschiede noch grösser. Vergleiche sind jedoch schwierig, weil bei kleinen Fallzahlen ein einziger Todesfall mehr oder weniger die Statistik zu stark beeinflusst.
In den USA starben in Spitälern mit wenig Pankreas-Operationen 16 Prozent der Patienten, in Spitälern mit vielen Operationen weniger als vier Prozent. Das ergab eine Übersicht im New England Medical Journal vor zehn Jahren. In Holland starben letztes Jahr nur noch halb so viele Patienten nach einer Entfernung der Bauchspeicheldrüse als noch vor fünf Jahren, erklärt Jan Maarten van den Berg vom niederländisches Gesundheitsinspektorat. Dazu beigetragen hätten die höheren Fallzahlen und das statistisch vergleichbare und kontrollierte Erfassen von Komplikationen.

Kleine Zahlen auch bei anderen Operationen
Auch bei vielen anderen Operationen macht die Übung den Meister. Einige Chirurgen machen geltend, dass sie als Belegärzte in verschiedenen Spitälern operieren und deshalb genügend Praxis hätten. Doch bei den meisten Operationen ist die Erfahrung des ganzen Spitalteams ebenso wichtig. Es muss ein scharfes Auge darauf haben, dass bei der Vorbereitung und der Nachbehandlung alles stimmt und mögliche Komplikationen frühzeitig bemerkt werden.
Für eine Prostata-Entfernung über die Harnröhre zum Beispiel brauche es nicht nur einen «High volume surgeon», sondern auch ein «High volume hospital», um das Risiko späterer Komplikationen zu verringern, stellte das British Medical Journal schon vor zehn Jahren fest. Doch in der Schweiz gab es 2010 dreizehn Spitäler, die diese Operation je an weniger als dreissig Patienten vornahmen. Die dreizehn Spitäler mit den höchsten Fallzahlen führten diese Operation zwischen 170- und 300-mal durch.
Vor der Verzettelung der Herzoperationen, die zu vielen vermeidbaren Todesfällen und Komplikationen führten, warnt Herzchirurg Thierry Carrel schon lange. In seinem Berner Inselspital fanden 2010 insgesamt 1371 Operationen am Herzen statt, in den Kantonsspitälern Nidwalden, Obwalden und Uri sowie in den Spitälern Uster, Männedorf und Wetzikon je weniger als zehn. 17 waren es im Kantonsspital Aarau, 20 im Kantonsspital St. Gallen. Ein ähnliches Bild zeigt die BAG-Statistik bei Knie- und Hüftimplantationen oder Schenkelhalsfrakturen. Für Patientinnen und Patienten lohnt es sich, nachzuschauen, wie häufig ihr Spital eine bestimmte Operation im Jahr 2010 durchgeführt hat. Diese Suche ist auf der BAG-Webseite relativ einfach: Zuerst unter «Abfrage» das Spital suchen und dann die Operation (Indikation) wählen.

Urs Gasche/infosperber2

1 www.bag.admin.ch/hospital/index.html > Qualitätsindikatoren.
2 Dieser Artikel ist auch auf infosperber erschienen: www.infosperber.ch Artikel/Gesundheit/Spitaler-Fallzahlen-vermeidbare-Todesfalle-Komplikationen Foto

 

 

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18 Deutschschweizer Spitäler und 20 in der Romandie und dem Tessin vollziehen weniger als 10 Bauchspeicheldrüsen-Operationen pro Jahr. Das sind zu wenig. Unerwünschte Folgen sind vorprogrammiert.