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Cours spéciaux Dépistage et traitement des irrégularités, abus et fraudes
Identifier les irrégularités, les abus, les fraudes et les escroqueries dans le domaine de l'assurance maladie
Grâce à ce cours, vous êtes à même de détecter des irrégularités, des abus ainsi que des fraudes et des escroqueries dans le domaine de l’assurance-maladie. Le but est de vous sensibiliser et de vous transmettre les bases théoriques nécessaires qui vous permettent de réagir de manière appropriée en fonction de la situation.
Groupe cible
- cadres et spécialistes de l’assurance, notamment les personnes en Charge
d’allouer les prestations - de traiter les affiliations et conclusions de contrats
- de la surveillance des coûts (controlling interne) ou de l’analyse tarifaire
- de surveiller l’obligation de s’affilier à l’AOS (autorités cantonales ou communales)
- autres publics confrontés avec des situations d’abus ou de fraude en lien avec l’assurance-maladie
- sur demande motivée : autres personnes intéressées
Objectifs
- Vous disposez de solides bases théoriques quant à l’approche psychologique des comportements des tricheurs
- Vous avez des connaissances juridiques adéquates pour apprécier les cas qui se présentent et avez pu vous exercer sur de multiples exemples concrets tirés de cas réels
- Confronté à un soupçon de tricherie, vous pouvez déterminer un plan d’action en fonction de la situation, élaborer des alternatives et développer les arguments pertinents comme base de décision
- Vous êtes capable d’identifier les risques et de prévoir les conséquences de l’action / de l’inaction
- Vous connaissez les acteurs et autres intervenants potentiels qui peuvent être mis à contribution
- Vous pouvez apporter dans votre environnement professionnel un solide bagage pour contribuer à définir ou optimiser des mesures de surveillance et de dépistage (systèmes d’alerte) adéquats
Contenu
1re et 2ème jour: Principes fondamentaux
- Bases de psychologie: Qui triche? Qu’est-ce qui encourage la fraude? Comment réagit-on face à un soupçon d’abus? Qu’est ce qui permet de prévenir la malhonnêteté?
- Connaissances juridiques: Notions choisies de droit pénal, dispositions de la LAMal et de la LPGA notamment, instances compétentes, procédure et sanctions, liens avec les règles applicables en matière de protection des données
- L’ampleur estimée de la fraude: études et chiffres
3ème jour: Pratique
- Exemples concrets d’irrégularités, d’abus et de fraudes qui sont le fait d’assurés, de fournisseurs de soins, de tiers, avec ou sans complicités (internes ou externes)
- Dans l’assurance selon la LAMal et/ou en LCA
- Dans le domaine des frais de traitement et dans celui des indemnités journalières
- Dans le secteur des prestations (garanties, versement) et dans le secteur de l’affiliation (conclusion d’assurance)
- Avec différentes catégories de victimes : assureurs, clients, fournisseurs de soins, Etat, etc.
4ème jour: Optimiser la lutte contre la fraude
- Dépister – étayer les soupçons par des faits – définir l’action appropriée
- Les investigations
- L’analyse des données
- La lutte anti-fraude au sein de l’entreprise
- Les bases de décision pour agir (ou non) en fonction des cas, dans une utilisation rationnelle des moyens disponibles
- Quel potentiel d’amélioration dans mon environnement?
Méthode d’enseignement
En cours présentiel, enseignement spécialisé avec le soutien d’exemples concrets et le recours à des techniques d’enseignements variées (jeux, discussions, échanges d’expérience, analyses approfondies).
Nombreux scénarios pratiques – tirés de situation réelles – à analyser durant les exercices.
Plus-value
Le thème est traité de manière approfondie en ce qui concerne l’assurance-maladie;
d’autres assurances sociales ou privées sont abordées de manière marginale;
Les exemples nourrissent l’acquisition systématique des connaissances et la constitution du know-how;
Elaboration d’un support de cours, distribution de documents et d’une bibliographie;
Orientation sur le transfert dans la pratique quotidienne de telle sorte que le savoir-faire acquis soit immédiatement exploitable;
La découverte d’un seul cas d’abus, fondée sur les éléments enseignés durant cette formation, peut permettre à l’organisme qui en bénéficie d’économiser un multiple du coût de ce Cours.
Langue du cours
Français
Lieu
Site du cours à Lausanne
Durée
4 journées
Prix
- Membres de santésuisse: CHF 1800.00
Non-membres: CHF 2200.00
Sous réserve de modification de Prix.
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