80 Milliarden sind genug

infosantésuisse-Artikel


01.06.2018

Fokus «Expertenbericht» Teil 2

80 Milliarden sind genug

Unser Gesundheitswesen hat 2016 die 80-Milliarden-Schwelle geknackt. Das heisst, pro Person und Jahr geben wir rund 10000 Franken für Gesundheitsleistungen aus. Wie lässt sich diese kostspielige Entwicklung bremsen?

Im Auftrag von Bundesrat Berset hat eine Expertengruppe einen umfassenden Massnahmenkatalog vorgeschlagen, um den scheinbar unaufhaltsamen Höhenflug unserer Gesundheitskosten zu bremsen. Neben dem prominentesten – und wohl umstrittensten –Vorschlag, dem Problem mit Globalbudgets zu Leibe zu rücken, stellen die Experten 36 weitere Massnahmen zur Diskussion. In der Ausgabe 1/2018 von infosantésuisse haben wir diejenigenVorschläge etwas genauer unter die Lupe genommen, die sich mit den Preisen für Medikamente und Gesundheitsgüter befassen. Und diejenigen, welche sich primär an die Leistungserbringer, die Kantone sowie an die Versicherten richten. Jetzt richten wir unseren Fokus auf die Versicherer und die Tarifpartner.

Im Interesse der Prämienzahler

Gesundheitswesen ist enorm komplex, das ist eine Tatsache. Zusätzlich zum medizinischen Know-how braucht es für den Durchblick umfassende Kenntnisse über Tarifstrukturen und Gesetzgebung. Für Versicherte und Patienten oft ein Buch mit sieben Siegeln. Eine wichtige Aufgabe der Krankenversicherer ist es deshalb, die Interessen der Prämienzahler und der Patienten gegenüber den zahlreichen Leistungserbringern wahrzunehmen; den Ärzten und Spitälern, Apotheken, Chiropraktoren oder Hebammen. Dies geschieht namentlich durch die systematische Kontrolle der Leistungsabrechnungen. Dabei durchlaufen die Rechnungen einen aufwändigen, strukturierten Prüfprozess und – bei Unklarheiten – eine vertiefte Expertenprüfung. Dazu gehören Abklärungen bei den Leistungserbringern, Nachfragen bei den Versicherten und allenfalls der Einbezug des Vertrauensarztes.

Kein Bedarf für behördliche Rechnungskontrolle

Die Expertengruppe möchte die Rechnungskontrolle durch die Versicherer weiter stärken (Massnahme M09 im Expertenbericht) und appelliert an die Krankenversicherer, vermehrt zusammenzuarbeiten. «Schwarze Schafe» unter den Leistungserbringern, die wiederholt übermässige Leistungen in Rechnung stellen und unwirtschaftlich arbeiten, sollen dadurch stärker zurVerantwortung gezogen werden. Den Experten ist sicherlich beizupflichten, dass die Rechnungskontrolle weiter gestärkt werden muss – für die Versicherer ist dies seit Jahren eine permanente und herausforderndeAufgabe.Kommt hinzu, dass die Krankenversicherer im Bereich der Wirtschaftlichkeitsverfahren seit Jahren eng und erfolgreich zusammenarbeiten, um Rückforderungen an unwirtschaftlich arbeitende Ärzte geltend zu machen.

 

«Eine ‹behördliche› Rechnungskontrolle schiesst weit über das Ziel hinaus.»

 

Die Einführung einer «behördlichen Rechnungskontrolle», wie sie im Expertenbericht angedacht wird (M35), schiesst allerdings weit über das Ziel hinaus. Die heutige, dezentrale, auf der Idee desWettbewerbs basierende Organisation der Rechnungsprüfung stellt nämlich sicher, dass diese zwar konsequent, aber auch im Rahmen des wirtschaftlich Sinnvollen erfolgt.

Scheinlösung nationales Tarifbüro

Die Tarife im Schweizer Gesundheitswesen werden zur Hauptsache durch die Tarifpartner ausgehandelt und nicht hoheitlich verfügt. DerVorteil dieser Tarifpartnerschaft: Es sind Fachleute am Werk, und einmal ausgehandelten Tarifstrukturen haben eine reelle Chance auf Akzeptanz. Fakt ist aber auch, dassTarifstrukturverhandlungen nicht immer zu einem Ergebnis führen, wie es derzeit beim ambulanten Arzttarif TARMED der Fall ist.

 

«Der Experimentierartikel könnte als Prüfstand dienen.»

 

Erschwerend kommt hinzu, dass dem TARMED derzeit eine Organisation fehlt, die das Tarifwerk pflegen und weiterentwickeln kann. Der Vorschlag der Experten, diese Blockade mit einem nationalen Tarifbüro zu überwinden (M34) ist allerdings bloss eine Scheinlösung: Wenn die Akteure sich in grundlegenden Fragen, namentlich zu Kostensteuerung und Transparenz, nicht einig sind, kann daran auch einTarifbüro nichts ändern. Dies zeigt sich im stationären Bereich: Trotz SwissDRG AG fehlt bis heute ein gesetzeskonformer, auf Fallpauschalen basierender Tarif für die stationäre Rehabilitation. Der Aufforderung der Experten, die Tarifstruktur aktuell zu halten (M25), ist sicherlich nicht zu widersprechen, allerdings sollte der Bundesrat dafür nur wie bisher subsidiär zuständig sein. Das Primat muss – aus den oben aufgeführten Gründen – auch in Zukunft bei den Tarifpartnern liegen.

Offene Türen für Pauschalen

Was konkreteVerbesserungsvorschläge angeht, sind die Empfehlungen der Experten aber durchaus ernst zu nehmen, so die bessere Berücksichtigung von Skaleneffekten in der Tarifstruktur (M16) oder die Förderung von Pauschalen im ambulanten Bereich (M15). Hier rennen die Berichtverfasser bei santésuisse offene Türen ein. Der Verband hat zusammen mit der fmCh, dem Verband chirurgisch und invasiv tätigerÄrzte, für die Augenchirurgie erste Pauschaltarife ausgehandelt. Im Zusammenhang mit einer korrekten Tarifierung ist auch das Postulat zur Schaffung notwendiger Transparenz (M04) der Experten zu beurteilen. Gestehungskosten müssen bekannt sein, damit die Leistungen korrekt tarifiert werden können. Dabei ist aber immer der Zweck der Datensammlungen im Auge zu behalten. Datenerhebungen müssen gezielt erfolgen, um Datenfriedhöfe zu verhindern.

Dauerbrenner Zulassungsbeschränkung

Mehrere Massnahmen im Expertenbericht konzentrieren sich darauf, den heute nahezu unlimitierten Zugang zu den Leistungserbringern etwas einzuschränken. Dies kann auf verschieden Arten erfolgen:

     

  • Versicherte werden verpflichtet, einen sogenannten «Gatekeeper», also eine erste Anlaufstelle, zu konsultieren, der die Patientinnen und Patienten gegebenenfalls an weitere Spezialisten verweist (M27). Solche Modelle werden von den Krankenversicherern bereits heute angeboten – und die damit verbundenen Einsparungen an dieVersicherten mittels Prämienermässigung weitergegeben. Dabei entscheidend: Das heutige System lässt demVersicherten eine Wahlfreiheit – eine stärkere Verpflichtung wurde in derVolksabstimmung zum Managed Care wuchtig verworfen.
  • Die Zulassung der Leistungserbringer wird eingeschränkt, wodurch die «angebotsinduzierteNachfrage» reduziert werden soll. Gemeint ist die Tatsache, dass eine grössere Zahl an Ärzten oder anderen Leistungserbringern automatisch die Nachfrage nach medizinischen Leistungen erhöht (M20). Je nach Ausgestaltung kann eine Zulassungsbeschränkung durchaus Wirkung erzielen, allerdings verhindert sie oft auch einen notwendigen Generationenwechsel. Wichtig wäre vor allem, dass nur die «besten» Leistungserbringer zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen dürfen – nicht unbedingt diejenigen, die bereits am längsten tätig sind. Es ist also fraglich, ob eine verstärkte staatliche Zulassungssteuerung dies zu leisten vermag.
  • Der Vertragszwang wird gelockert, womit Versicherer nicht mehr verpflichtet wären, jeden zugelassenen Leistungserbringer unter Vertrag zu nehmen und dessen Leistungen abzurechnen (M18). Von den genannten Möglichkeiten ist dies die liberalste. Sie ermöglicht, Überversorgung gezielt zu verhindern und dabei die Kriterien Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringer zu berücksichtigen.
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Die Krux mit der Zweitmeinung

Zur Vermeidung von Kosten ohne relevanten Nutzen empfehlen die Experten die Förderung von Zweitmeinungen, bevor kostenintensive Behandlungen vorgenommen werden (M13). In bestimmten Fällen ist diese Massnahme sicherlich zu empfehlen, allerdings verbessert sie nicht zwingend die Entscheidungsgrundlage für den Patienten. Sie kann im Gegenteil dessen Unsicherheit erhöhen. Es ist nicht in jedem Fall klar, ob eine Zweitmeinung wirklich kostendämpfend wirkt. Einige Versicherer sehen eine Zweitmeinung im Rahmen von Modellen eingeschränkter Wahl vor – und geben den Versicherten die Einsparungen als Rabatt weiter.

Bahn frei für den «Experimentierartikel»

Mit dem Expertenbericht liegen zumTeil valable Vorschläge auf dem Tisch, die punkto Wirksamkeit jetzt dringend auf den Prüfstand gehören. Die Schaffung eines «Experimentierartikels» im Krankenversicherungsgesetz (M02) würde für die nötige gesetzliche Grundlage sorgen. So könnten eine Zulassungsbeschränkungen oder dieAufhebung des Kontrahierungszwangs in klar definierten Pilotprojekten auf ihre Tauglichkeit punkto Kosteneindämmung unter realen Bedingungen getestet werden. Eine Option, die wir uns keinesfalls entgehen lassen sollten.
(Christoph Kilchenmann)

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