Ein Pioniermodell, das Schule machen könnte

infosantésuisse-Artikel


01.08.2017

Ambulante Chirurgie: «Joint-Venture» zwischen Privatpraxis und Kantonsspital

Ein Pioniermodell, das Schule machen könnte

Dass ein Kantonsspital die Infrastruktur einer auf ambulante Chirurgie spezialisierten Privatpraxis nutzt, ist selten. Im luzernischen Sursee funktioniert genau dieser Schulterschluss. In der «DS Praxis», dem regionalen ambulanten Zentrum für Hand- und Plastische Chirurgie von Dr. med. Daniel Stäuble, operiert einmal pro Woche ein Ärzteteam des Luzerner Kantonsspitals (LUKS). Stäuble und sein Team wiederum nutzen die Anästhesiekompetenz des LUKS für ihre privatärztlichen Eingriffe. Ein Pioniermodell mit Zukunft.

Die Kooperation zwischen der Privatpraxis und dem LUKS am Standort Sursee wird bereits an der Eingangstür deutlich: Gleich neben dem DSPraxis-Logo findet sich dasjenige des Kantonsspitals Luzerns, mit dem Zusatz «OP Zentrum Buchenhof». Daniel Stäuble, bis 1999 selber Oberarzt für Chirurgie am LUKS, erläutert infosantésuisse, wie diese doch eher ungewöhnliche Zusammenarbeit zustande gekommen ist und funktioniert.

«Shared resources» als Praxismodell

«Als Facharzt der Hand- und Mikrochirurgie sowie der rekonstruktiven Chirurgie benötige ich eine OP-Infrastruktur, die den hohen – und teuren – Anforderungen der Operationskategorie I entspricht. Beim Planen der neuen Praxisräumlichkeiten habe ich deshalb mit den Verantwortlichen des LUKS in Sursee Kontakt aufgenommen, um die Möglichkeiten einer Zusammenarbeit auszuloten. Dort bin ich auf offene Ohren gestossen. Die Kooperation ist 2015 zustande gekommen und seither steht bei mir jeweils an einem Tag in der Woche ein Ärzteteam des LUKS im OPs und führt auf eigene Rechnung ausgewählte Eingriffe – vor allem Varizenoperationen – aus». Die Auslagerung der eher zeitintensiven Krampfaderoperationen erlaubt es dem LUKS, seine platzmässig beschränkte Operationskapazität für andere Eingriffe zu nutzen. Daniel Stäuble und sein Ärzteteam wiederum haben die Möglichkeit, für komplizierte Operationen, beispielsweise bei schweren Handverletzungen oder in der Prothetik, die technische Infrastruktur der Operationssäle im Kantonsspital zu nutzen. «Die ‹Werkstatt› des LUKS ist ausgezeichnet bestückt; diese bei Bedarf nutzen zu können, erspart mir kostspielige Investitionen fürselten genutzte Geräte und wirkt sich – für beide Partner – positiv auf die Kostenstruktur und Wirtschaftlichkeit aus».

Ambulant vor stationär? Der differenzierte Blick des Chirurgen

Daniel Stäuble führt, zusammen mit zwei Facharztpartnern, pro Jahr ca. 1200 ambulante Eingriffe durch. Dazu kommen von Mai bis September jede Woche sechs bis acht Varizenoperationen durch das OP-Team des Kantonsspitals Sursee. Im Hinblick auf die seit Mitte Jahr im Kanton Luzern eingeführte Liste von Eingriffen, welche aus Kostengründen zwingend ambulant durchzuführen sind, stellt sich natürlich die Frage, wie sich die neue Verordnung auf das Patientenvolumen auswirken wird. Sorgt der regierungsrätliche Entscheid für steigende Fallzahlen und boomende Geschäfte in den chirurgischen Ambulatorien? Daniel Stäuble winkt ab: «Kaum, denn über 90 Prozent der Eingriffe auf dieser Liste werden in der Regel seit Jahren ambulant durchgeführt, ein grosses Kostensparpotenzial ist hier nicht zu erwarten. Hingegen finde ich es gelinde gesagt beunruhigend, dass nicht mehr der verantwortliche Arzt, sondern eine politische Behörde darüber entscheidet, in welcher Form ein operativer Eingriff durchzuführen ist. Das darf nicht sein und ist eine Rationierung am falschen Ort, die in jedem Fall zulasten der Patienten gehen wird. Zudem sind kontraproduktive Auswirkungen der neuen Verordnung absehbar: Schätzt ein Arzt das Patientenrisiko für einen zwingend ambulant durchzuführenden Eingriff als zu hoch ein – was je nach Indikation immer wieder vorkommt – wird er nötigenfalls die Hauptdiagnose ändern, um ohne zusätzlichen administrativen Aufwand dennoch stationär operieren zu können. Konkret wird dann aus dem 85-jährigen alleinstehenden Patienten mit leichten Herzbeschwerden, der nach einer ambulant durchgeführten Leistenbruchoperation keinesfalls direkt nach Hause geschickt werden sollte, ein stationärer Fall mit der DRG-Zuweisung ‹Coronare Herzkrankheit›, dem auch noch der Leistenbruch operiert wird. Kosten werden damit keine gespart, im Gegenteil».

Gleicher Lohn für gleiche Leistung

Mit dieser Kritik stellt Daniel Stäuble den Grundsatz «ambulant vor stationär»
keineswegs per se in Frage. Er plädiert jedoch dafür, diese Entscheidung dem behandelnden Arzt zu überlassen, weil er esist, der am Ende des Tages die Verantwortung trägt. Was Stäuble hingegen klar bemängelt, sind einerseits die unterschiedliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen – die Kantone beteiligen sich nur an den stationären Spitalkosten – und andererseits die wegen der bundesrätlichen «Guillotinierung» des TARMED-Tarifes erst recht unsachgerechte ambulante Abgeltung. Beides führe zu finanziellen Fehlanreizen, für Leistungserbringer und Leistungsträger gleichermassen – also auch für die Kantone. Entsprechend redet der Chirurg hier denn auch Klartext: «Es gibt keinen ersichtlichen Grund, weshalb eine ambulante Karpaltunneloperation im Spital mit einem höheren Taxpunktwert vergütet wird, als der gleiche Eingriff, durchgeführt im privaten Ambulatorium. Vor allem, wenn man berücksichtigt, dass die ambulante Chirurgie in der Privatpraxis von den Operateuren ein überdurchschnittliches Mass an Eigenverantwortung, Berufserfahrung und Fachkompetenz voraussetzt, um beste Qualität zu liefern. Gleicher Lohn für gleiche Leistung, ob ambulant oder stationär, ist Voraussetzung, um den heute bestehenden Fehlanreizen den Riegel zu schieben».

Harmonisierte Taxpunktwerte und Materialpauschalen

Daniel Stäuble sieht in der vermehrten Kooperation zwischen Spital und Privatambulatorien, kombiniert mit sachgerechten Tarifen und einem Finanzierungsmodell, das Fehlanreize verhindert, denn auch ein wesentlich grösseres Einsparpotenzial als mit – schlimmstenfalls 26 verschiedenen – kantonalen Listen mit zwingend ambulant durchzuführenden Eingriffen. «Was neben schweizweit harmonisierten Taxpunktwerten ebenfalls noch dringend nötig ist, sind Verbrauchsmaterialpauschalen für alle ambulanten Standardeingriffe. Damit liesse sich nochmals viel Geld sparen, und die administrative Rechnungskontrolle der Krankenversicherer würde stark vereinfacht. Hilfreich wären ausserdem zeitlich limitierte Nachbetreuungspakete für Patienten, die zwar nicht gleichentags wieder nach Hause können, jedoch in den Tagen nach der Operation keineswegs eine teure Spitalinfrastruktur benötigen.» Alles in allem ist Daniel Stäuble überzeugt, dass vermehrte Kooperationen zwischen privaten Ambulatorien und Spitalpraxen punkto Wirtschaftlichkeit und Kosteneinsparpotenzial zukunftstaugliche Modelle sind. Egal, wie diese «Joint Ventures» im Detail ausgestaltet werden. Erweiterte man diese Zusammenarbeitsmodelle noch, beispielsweise mit einem sinnvollen Hotellerie- respektive Nachbetreuungsangebot, liesse sich das Potenzial von «ambulant vorstationär» noch viel effektiver nutzen. (SST)

Susanne Steffen

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So funktioniert die Leistungsverrechnung

Die ambulanten medizinischen Leistungen von «DS Praxis» und LUKS werden nach dem Einzelleistungstarif TARMED verrechnet. Operiert ein Team des Kantonsspitals in den Räumlichkeiten der Privatpraxis, so verrechnet das LUKS die Arztleistungen (AL), während die «DS-Praxis» die technischen Leistungen (TL) in Rechnung stellt, also Praxispersonal, Geräte und Infrastruktur. Operieren die DS-Praxis-Ärzte in den Räumlichkeiten des Kantonsspitals, funktioniert das Modell umgekehrt. Eine spezielle Regelung gilt für den Fachbereich Anästhesie: Diese Kompetenz kauft die «DS Praxis» als Gesamtpaket beim LUKS ein, also auch für die eigenen Eingriffe. In der Praxis sind somit für alle grösseren Operationen ein Anästhesiearzt sowie eine Pflegefachperson Anästhesie des Kantonsspitals vor Ort; mit dem Vorteil, dass dadurch alle Anästhesiearten inklusive der Vollnarkose durchgeführt werden können. Die Verrechnung von AL und TL erfolgt über die Praxissoftware. Quartalsweise findet eine Rückvergütung an das LUKS statt.