Eingespart: 3 Milliarden

infosantésuisse-Artikel


08.10.2018

Leistungskontrolle der Krankenversicherer

Eingespart: 3 Milliarden

Mit ihrer systematischen Rechnungskontrolle entlasten die Krankenversicherer die Prämienzahlenden jährlich mit rund drei Milliarden Franken. Ein Betrag, der mit wenigen gezielten Gesetzesanpassungen noch höher ausfallen dürfte.

Jährlich flattern bei den Krankenversicherern 107 Millionen Rechnungen ins Haus. Verbunden mit der Erwartung, dass die abgerechneten Leistungskosten möglichst anstandslos bezahlt werden. Für die Leistungsabteilungen der Versicherer bedeutet dies tagtäglich, Tausende Rechnungen entgegennehmen, prüfen, interne und externe Abklärungen tätigen, Auszahlungen veranlassen – und ungerechtfertigte Forderungen ablehnen. Die systematische Rechnungskontrolle ist eine zentrale Aufgabe aller 56 in der Schweiz zugelassenen Krankenversicherer. Dadurch, dass die Kassen zueinander im Wettbewerb stehen, hat denn auch jede den Anreiz, die eingehenden Leistungsabrechnungen systematisch zu prüfen und dafür zu sorgen, dass tatsächlich nur die gesetzlich vorgegebenen Leistungen vergütet werden. Obwohl die Rechnungskontrolle für die Kostendämmung im Gesundheitswesen von zentraler Bedeutung ist, gab es bisher nur wenig verlässliche Angaben zu deren Umfang und Auswirkungen. santésuisse hat sich dem Thema angenommen und das Institut für Wirtschaftsstudien Basel (IWSB) beauftragt, bei den Verbandsmitgliedern eine Umfrage durchzuführen. Dabei wurden nicht nur quantitative Angaben zur Rechnungsprüfung erhoben, sondern auch gefragt, welche zusätzlichen Informationen zur Prozessoptimierung nötig wären und inwiefern eine Anpassung der gesetzlichen Vorgaben die systematische Kontrolle ver

 

10,5 Prozent höhere Prämien ohne Rechnungskontrolle

 

einfachen könnte. Die anonymisierten Umfrageergebnisse der einzelnen Krankenversicherer wurden durch das IWSB ausgewertet und für die Gesamtbranche aggregiert.

Drei Milliarden weniger dank Rechnungskontrolle

Hochgerechnet auf die gesamte Branche schätzt das IWSB die realisierten Einsparungen durch die Rechnungskontrolle im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) für das Jahr 2016 auf rund drei Milliarden Franken. Anders ausgedrückt: Ohne systematische Leistungskontrolle würden die durchschnittlichen Prämien um rund 10,5 Prozent höher liegen. Damit leisten die Krankenversicherer einen massgeblichen Beitrag zur Dämpfung des Prämienwachstums. Die Umfrage zeigt, dass der Anteil der zu beanstandenden Rechnungen bei Behandlungen im spitalambulanten Bereich sowie bei Notfallbehandlungen im Ausland besonders hoch ist. Überdurchschnittlich ist auch die Beanstandungsquote bei Abrechnungen von Physiotherapeuten, komplementärmedizinischen Leistungserbringern, Spitex Organisationen sowie Rettungsunternehmen.

Die Rezepte liegen auf dem Tisch

Geht es nach den Krankenversicherern, liegt in der Rechnungskontrolle noch viel Einsparpotenzial. Voraussetzung wäre die Anpassung der heutigen gesetzlichen Rahmenbedingungen. Aus der Umfrage gingen denn auch zahlreiche Reformvorschläge auf Gesetzesebene hervor, die darauf abzielen, die Leistungskontrolle sinnvoll zu stärken:

     

  • Griffigere Sanktionen: Der folgende branchenfremde Vergleich zeigt deutlich, wo eine der grössten Schwächen bei der Rechnungskontrolle liegt und wo auf gesetzlicher Ebene zuerst angesetzt werden muss. Stellt ein Mobilfunkanbieter wiederholt die monatliche Abonnementsgebühr falsch in Rechnung, wechseln die Kunden zu einem anderen Anbieter. Nicht so bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Stellen Leistungserbringer Behandlungen immer wieder falsch in Rechnung, bleibt dies ohne Konsequenzen. Der Leistungserbringer hat keinen Anreiz, die Rechnungsstellung zu verbessern. Notwendig sind daher griffige Sanktionsmassnahmen bei falscher Rechnungsstellung,
    aber auch dann, wenn es der Leistungserbringer unterlässt, dem Patienten eine Rechnungskopie zuzustellen.
  • Einheitliche Rechnungsstandards für alle Leistungserbringer: Bereits heute gibt es Leistungserbringergruppen, die ihre Behandlungskosten nach einem einheitlichen Standard in Rechnung stellen. Diese Abrechnungen sind lesbar, verständlich und können durch die Versicherer in der Regel dank automatisierter Prozesse einfach und effektiv überprüft werden. Nur: Diese einheitliche Rechnungsstellung ist längst nicht bei allen Leistungserbringergruppen üblich. Entsprechend fordern die Kassen die Einführung verbindlicher und einheitlicher Rechnungsstellungs-Standards für alle Leistungserbringer.
  • Zugang zu anonymisierten Individualdaten: Das Bundesamt für Statistik (BFS) erhebt gestützt auf Art. 59a des Krankenversicherungsgesetzes bei Spitälern, Pflegeheimen und Spitex-Organisationen eine grosse Menge an Leistungsdaten, welche zur Rechnungskontrolle nutzbringend eingesetzt werden könnten. Diese Individualdaten müssten den Versicherern zwingend zur Verfügung stehen – selbstverständlich streng anonymisiert, so dass nur Rückschlüsse auf die Leistungserbringer, nicht aber auf die Patientinnen und Patienten möglich sind. Damit könnten die Versicherer besser beurteilen, ob ein Leistungserbringer systematisch zu hohe Forderungen stellt. Mit einer Gesetzesanpassung sollte deshalb präzisiert werden, dass die BFS-Daten zur Optimierung der Rechnungskontrolle verwendet werden dürfen.
  • Verkürzte Frist zur Rechnungsstellung: Behandlungen, die durch die Krankenzusatzversicherung (VVG) gedeckt sind, müssen in der Regel spätestens zwei Jahre nach erfolgter Behandlung beim Krankenzusatzversicherer abgerechnet werden (Art. 46, Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz, VVG). In der Grundversicherung ist diese Frist zur Rechnungsstellung mit fünf Jahren deutlich länger (Art. 24, Abs. 1 ATSG). Das Problem: sind seit der Behandlung bereits mehrere Jahre verstrichen, entstehen Informationslücken im Fallverlauf und es ist nicht mehr festzustellen, ob die verrechneten Leistungen gesetzeskonform erbracht worden sind. Genau aus diesem Grund, um fehlerhafte Rechnungen zu erkennen und zu beanstanden, sind die Fristen im VVG wesentlich kürzer angesetzt. Die Krankenversicherer fordern deshalb eine Verkürzung der Einreichefrist von Rechnungen von fünf auf zwei Jahre.
  • Mehr Zeit für Rückforderungen: Nicht zu lang, sondern zu kurz ist hingegen die Frist, während der die Krankenversicherer vom Leistungserbringer unrechtmässig bezogene Leistungen aus der OKP zurückfordern können. Sobald der Versicherer einen Rückforderungsanspruch erkennt, bleibt ihm nur ein Jahr, um den bereits bezahlten Rechnungsbetrag zurückzufordern (sogenannte relative Frist). Falls der Krankenversicherer den Rückforderungsanspruch nicht erkennt, erlischt dieser spätestens nach Ablauf von fünf Jahren (sogenannte absolute Frist). Nur: die relative Frist von einem Jahr ist häufig zu kurz, wenn vertiefte Abklärungen erforderlich sind. Die Rechnungskontrolle könnte gestärkt werden, wenn sowohl die relative als auch die absolute Frist verlängert würden. Rechnungskontrolle stärken, nicht verstaatlichen Die dezentrale Rechnungskontrolle bei den Versicherern hat sich bewährt. Sie ist systematisch, effizient und spart den Prämienzahlenden Jahr für Jahr Kosten von rund drei Milliarden Franken. Gleichzeitig haben die Versicherer längst erkannt, dass in bestimmten Fällen ein gemeinsames Vorgehen gegen nicht korrekt abrechnende Leistungserbringer notwendig ist. So hat santésuisse seit Jahren das Mandat, systematische Verstösse einzelner Leistungserbringer gegen das Prinzip der Wirtschaftlichkeit zu identifizieren und entsprechende Rückforderungen zu stellen. Diese sparen zusätzlich Kosten – und haben einen nicht zu unterschätzenden präventiven Effekt auf die Leistungserbringer, erst gar keine überhöhten Rechnungen zu stellen.
    Das heutige System der Rechnungskontrolle ist gut austariert und stellt sicher, dass die Prämienzahlenden nicht für ungerechtfertigte und überhöhte Rechnungen geradestehen müssen. Es besteht keinerlei Anlass, von diesem bewährten System abzurücken, um etwa eine Rechnungskontrollbehörde einzuführen, wie es einzelne Exponenten fordern. Die Umfrageergebnisse zeigen, dass die Krankenversicherer wirksam zur Dämpfung des Prämienanstiegs beitragen. Mit einem Bündel von gezielten Massnahmen auf gesetzlicher Ebene würde die Rechnungskontrolle der Krankenversicherer nachhaltig gestärkt.
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