Positionspapier


31.08.2011

Finanzierung von medizinischen Leistungen gemäss KVG

1. Ausgangslage

Die komplexen Finanzierungsströme wie auch der unterschiedliche Finanzierungsmix der einzelnen medizinischen Leistungen zu Lasten der Grundversicherung schaffen unerwünschte Anreize zur Verschiebung von Kosten der medizinischen Pflichtleistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG). Das verhindert Kostenwahrheit und Transparenz und damit eine ganzheitliche Betrachtung der medizinischen Behandlungsketten mit entsprechend negativen Auswirkungen
auf Qualität und Kosteneffizienz.

[Gregor!]

Die volkswirtschaftlich sinnvolle Verlagerung von Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich entlastet die Kantone und belastet die Krankenversicherung. Die Abgeltung stationärer Spitalleistungen nach Fallpreispauschalen per 1.1.2012 erzeugt zusätzlichen Druck, Leistungen und Kosten auf den vor- bzw. nachgelagerten Bereich zu verschieben. Damit werden die Prämienzahlenden noch stärker als die Steuerzahlenden belastet. Das Wachstum der OKP-Prämien führt zu einem steigenden Anteil derjenigen Versicherten, welche Prämienverbilligungen beanspruchen. Das fördert eine schleichende Abkehr von den Kopfprämien und belastet den Mittelstand am stärksten.

Auch die Rollenkonflikte der Kantone als Zulassungsbehörde, Gesundheitspolizei, Spitalplaner, Spitalbesitzer, Spitalbetreiber sowie Genehmigungs- bzw. Festsetzungsbehörde von Tarifen und Preisen werden sich verschärfen.

Dieses Problem ist seit längerer Zeit bekannt. Die hängigen Vorstösse Humbel und Brändli verlangen eine Lösung dieses Problems auf zwei verschiedenen Wegen.

2. Die Lösungsansätze

Neben den wettbewerblichen Massnahmen auf der Ausgabenseite (Qualität und Kosteneffizienz) erfordert die steigende Belastung der Prämienzahlenden auch Massnahmen auf der Finanzierungsseite. Eine Stabilisierung der Finanzierungsanteile des Staates und der Krankenversicherer
kann grundsätzliche auf zwei Wegen erreicht werden:
1. Finanzierung aus einer Hand (Monismus): Die Anteile von Bund und Kantonen fliessen z.B. via Prämienverbilligung und Risikoausgleich an die Versicherer. Die Versicherer bezahlen als Tarifpartner alle medizinischen Leistungen zu Lasten der Grundversicherung. Weil der Staat immer noch mitfinanziert, aber nicht die Leistungserbringer direkt mitfinanziert, ist von einem „unechten“ Monismus die Rede.
2. Dual-fixe Finanzierung: Die Anteile des Bundes an die Prämienverbilligungen (IPV) gehen wie bisher an die Kantone. Die Kantone beteiligen sich gemäss Logik der neuen Spitalfinanzierung mit einem fixen Anteil an allen ambulanten und stationären medizinischen Leistungen zu Lasten der Grundversicherung. Die Kantone regeln die Modalitäten der Abwicklung ihres Vergütungsanteils mit den Krankenversicherern.

3. Stand der Gesetzgebung

Pa. Iv. Ruth Humbel (09.528) Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung Monismus
Mit einer Änderung des KVG soll eine monistische Finanzierung eingeführt werden. Das Modell hat folgende Eckwerte zu berücksichtigen:
1. Die Gelder der Öffentlichen Hand sind für Aus- und Weiterbildung der Medizinalpersonen, für den Risikoausgleich, für Public Health und gemeinwirtschaftliche Leistungen sowie für Prämienverbilligung einzusetzen.
2. Der Anteil der Öffentlichen Hand an der Finanzierung der grundversicherten Leistungen ist sicherzustellen und dem Kostenwachstum im Gesundheitswesen anzupassen.
3. Alle stationären und ambulanten Leistungen gemäss KVG werden von den Krankenversicherern finanziert.

Motion Christoffel Brändli (09.3546) Transparente Finanzierung der sozialen Grundversicherung
Der BR wird beauftragt, ein neues Finanzierungssystem für die OKP vorzuschlagen, welches:

     

  • Transparenz in Bezug auf die Finanzierung der OKP herstellt;
  • die falschen Anreize zwischen ambulant und stationär beseitigt;
  • prozentual festlegt, welche Kosten über Prämien der Versicherten und welche über Steuern zu finanzieren sind. In diesem Zusammenhang ist die Aufteilung des steuerfinanzierten Anteils zwischen Bund und Kantonen ebenfalls zu definieren.
  •  

Bund und Kantone wollen im Rahmen des Dialogs nationale Gesundheitspolitik gemeinsam die bestehenden Anreize bei stationär oder ambulant erbrachten Leistungen analysieren sowie Vorschläge zur Verbesserung der entsprechenden Finanzierungssysteme und tariflichen Rahmenbedingungen erarbeiten. Dazu haben sie eine Arbeitsgruppe Bund-Kantone eingesetzt, die bis im Oktober 2011 erste Vorschläge erarbeiten soll. Sie beabsichtigen eine dualfixe Finanzierung der stationären und ambulanten Spitalleistungen (Spitalmonismus).

4. Position santésuisse

4.1 Duale-fixe Finanzierung ist kaum umsetzbar

Der stationäre Bereich wird bereits heute dual finanziert. Die dual-fixe Finanzierung der Fallpreispauschalen per 1.1.2012 lässt offen, ob beide Kostenträger ihre Vergütungsanteile separat in Rechnung gestellt bekommen und somit die Rechnungen separat prüfen und bezahlen. Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton seinen Vergütungsanteil für jede Rechnung dem jeweiligen Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist. Diese Variante ist eine Herausforderung:

     

  • Der jeweilige Kanton muss mit jedem Versicherer oder zumindest mit den massgebenden Versicherern einen Vertrag abschliessen, der die Modalitäten der Rechnungsabwicklung, Prüfung/Kontrolle und Vergütung seines Anteils regelt.
  • Als Schuldner muss der Kanton diese Punkte auch mit dem jeweiligen Spital und Rechnungssteller regeln.
  • Sofern der Kanton gänzlich auf einen eigenen Prüf- und Zahlungs-Prozess verzichten will, muss er dies auch für ausserkantonale Hospitalisationen regeln.
  • Der jeweilige Versicherer muss für seine Dienstleistung gegenüber dem Kanton (Rechnungsprüfung und Abwicklung der Zahlung sowie Zinsen auf allfälligen Finanzierungs-Vorschuss etc.) entschädigt werden.
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Mit 26 Kantonen, rund 300 Spitälern und 64 Versicherern wäre eine einheitliche Definition der Prozessmodalitäten und technischen Standards sehr zu wünschen. Die Regelungen auf Verordnungsstufe für nicht bezahlte Prämien (Art. 64a KVG) und Prämienverbilligungen (Art. 65 KVG) für die Kantone und Versicherer zeigen, dass weder Bund noch Kantone im Gegensatz zu den Versicherern eine schweizweit einheitliche Lösung wollen.

Es ist wenig sinnvoll, wenn die Kantone bei den Gesundheitsdirektionen nun Verwaltungsund Kontroll-Einheiten aufbauen, die den Steuerzahler viel Geld kosten und letztlich nur das tun, was die Versicherer schon lange machen: Einzelrechnungs-Prüfung, Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) und Leistungsabrechnung (Franchise / Selbstbehalt etc.). Was effektiv noch effizient ist, passiert nun aber im Zuge der Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung in den einzelnen Kantonen mit ihrem Vergütungsanteil an den Fallpreispauschalen per 1.1.2012.

Der Ausbau einer dual-fixen Finanzierung vom heute stationären Bereich auf die gesamte Gesundheitsversorgung kann nur dann effektiv und effizient umgesetzt werden, wenn die Abwicklung des jeweiligen Kantonsanteils samt Einzelrechnungs-Prüfung, Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) durch den Versicherer erfolgt. Dieser fordert anschliessend den Finanzierungsanteil der Kantone pauschal (und nicht auf Einzelrechnungsebene) nach schweizweit einheitlichen Prozessen und nach für alle Partner (Leistungserbringer, Kantone und Versicherer) verbindlichen Prozessen und technischen Standards ein.

Völlig falsch wäre die Einschränkung einer dual-fixen Finanzierung nur auf den stationären und ambulanten Spitalsektor. Dadurch würde der schon jetzt verzerrte Wettbewerb zwischen Spitalambulatorien und Arztpraxen noch mehr zu Gunsten der Spitäler verzerrt. Diese Wettbewerbsverzerrung würde insbesondere die Verbreitung und Weiterentwicklung der integrierten Versorgung mit gleichberechtigten Netzwerkpartnern erschweren.

4.2 Finanzierung aus einer Hand mit finanzieller Mitverantwortung der Kantone

Die oben beschriebene Variante der dual-fixen Finanzierung mit den diversen Herausforderungen ist grundsätzlich nichts anderes als eine Variante der Finanzierung aus einer Hand (Monismus) mit finanzieller Mitverantwortung der Kantone. Im Sinne einer unbürokratischen, transparenten und effizienten Finanzierung aller medizinischen Leistungen zu Lasten der Grundversicherung ist das die einzig vernünftige Weiterentwicklung. Es muss sichergestellt werden, dass der heutige, prozentuale Anteil der staatlichen Finanzierung (Bund und Kantone) der medizinischen Leistungen (bisher nur im stationären Bereich) und Prämien (Prämienverbilligung) im System verbleibt, um den sozialen Lastenausgleich zu gewährleisten. In welchem Ausmass sich Bund und Kantone mit Steuermitteln an den Gesundheitskosten und deren Kostenentwicklung beteiligen, ist eine sozialpolitische Frage und muss für die Kantone auf Bundesebene verbindlich geregelt werden. Damit wird der vom Kanton zu übernehmenden Anteil zu einer gebundenen Ausgabe. Die Kantone werden in ihrer Rolle als Zulassungsbehörde und Gesundheitspolizei alles daran setzen, dass in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich eine kostengünstige Versorgungs-Struktur gefördert und ein wirksames Controlling werden.

Die Krankenversicherer sind als Spezialisten für den Leistungseinkauf, für die Rechnungskontrolle und Vergütung der medizinischen Pflichtleistungen gemäss KVG in einem aus einer Hand finanzierten System auch die Partner der Leistungserbringer. Sie werden im Interesse ihrer Kunden, welche ja auch Steuerzahlende sind, ein effizientes und kundenfreundliches Schaden-Management gewährleisten. Sie werden sich unter diesen verbesserten Rahmenbedingungen auch noch mehr für wirksame Prävention, Gesundheitsförderung und integrierte Versorgungsangebote einsetzen.

5. Fazit

Die volkswirtschaftlich sinnvolle Verlagerung von Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich entlastet die Kantone und belastet die Krankenversicherung. Die Abgeltung stationärer Spitalleistungen nach Fallpreispauschalen per 1.1.2012 erzeugt zusätzlichen Druck, Leistungen auf den vor- bzw. nachgelagerten Bereich zu verschieben. Damit werden die Prämienzahlenden noch stärker als die Steuerzahlenden belastet. Das Wachstum der OKP-Prämien führt zu einem steigenden Anteil derjenigen Versicherten, welche Prämienverbilligungen beanspruchen. Ausserdem belastet diese schleichende Abkehr von den Kopfprämien den Mittelstand am stärksten. Die einheitliche Finanzierung aller medizinischen Leistungen gemäss KVG durch die Krankenversicherer vereinfacht das System, macht es transparenter, beseitigt die Fahlanreize und sichert die Finanzierung, dank der an die Krankenversicherer zu bezahlenden Staatsbeiträge analog der Prämienverbilligungen.

Keine Ausweitung der dual-fixen Finanzierung über den spitalstationären Bereich hinaus: Angesichts der föderalistisch vielfältigen Vollzugsprobleme ist dringend von einer Ausweitung der dual-fixen Finanzierung von den Fallpreispauschalen per 1.1.2012 auf den ambulanten Spitalbereich oder gar auf alle medizinischen Leistungen gemäss KVG abzuraten.

Finanzierung aus einer Hand (Monismus): Die Finanzierung aus einer Hand kann nur dann unbürokratisch, effektiv und effizient umgesetzt werden, wenn die Versicherer die Einzelrechnungs-Prüfung sowie die Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) durchführen.

Die öffentlichen Gelder bleiben im System: Der Krankenversicherer bekommt den Finanzierungsanteil der Kantone pauschal (und nicht auf Einzelrechnungsebene) nach schweizweit einheitlichen Prozessen und nach für alle Partner (Leistungserbringer, Kantone und Versicherer) verbindlichen technischen Standards.

Als Spezialisten für den Leistungseinkauf, für die Rechnungskontrolle und Vergütung der medizinischen Pflichtleistungen gemäss KVG sind die Krankenversicherer in einem monistischen Finanzierungssystem die Partner der Leistungserbringer. Da die Versicherten auch Steuerzahlende sind, ist ein effizientes und kundenfreundliches Schaden-Management der Versicherer im Interesse der Versicherten und Steuerzahlenden.