«Jede Rechnung wird geprüft»

infosantésuisse-Artikel


01.06.2018

Systematik zugunsten der Prämienzahler

«Jede Rechnung wird geprüft»

Dass die Krankenversicherer ihrem gesetzlichen Auftrag der Leistungskontrolle nicht nur umfassend nachkommen, sondern dazu auch die besten Voraussetzungen punkto Know-how und Infrastruktur haben, zeigt ein Blick in die Praxis bei der Concordia Krankenversicherung in Luzern.

Rechnungskontrolle stärken»: Dies verlangt MassnahmeNummer 09 im Expertenbericht, den BundesratAlain Berset zurKostendämpfung im Gesundheitswesen inAuftrag gegeben hat. Das Expertengremium will damit allen voran die Krankenversicherer in die Pflicht nehmen und diese anhalten, ihre Kontrollsysteme und -instrumente weiter zu verbessern. Sie sollen sicherstellen, dass tatsächlich nur Leistungen vergütet werden, die für den Behandlungszweck erforderlich sind und im Interesse der Versicherten liegen.

Keine Auszahlung ohne Kontrolle

Der Blick in die Praxis zeigt: Die Krankenversicherer haben diesen Ball längst aufgenommen. Zum einen, weil sie von Gesetzes wegen zur Leistungskontrolle verpflichtet sind. Zum anderen, weil eine systematische Rechnungsprüfung unser Gesundheitssystem und somit die Prämienzahlenden jährlich um Hunderte Millionen Franken entlastet. Wie aufwändig dieseAbrechnungskontrolle in der Praxis ist, was es an Fachwissen, komplexen Regelwerken und IT-Infrastruktur braucht, um täglich Tausende Leistungsabrechnungen auf deren Korrektheit hin zu prüfen – und gleichzeitig eine zügige Abwicklung der Auszahlungen zu gewährleisten – zeigt ein Blick ins Departement Leistungsprüfung der Concordia Krankenversicherung, wo ausnahmslos jede Rechnung auf deren Korrektheit hin geprüft wird.

Zurück an den Absender

Es sind mehr als sieben Millionen Rechnungen, die bei Concordia pro Jahr eingehen. Rund zwei Drittel davon werden elektronisch eingereicht und direkt zur automatischen Prüfung weitergeleitet. Das restliche Drittel landet in Papierform beimVersicherer und ist zuerst in einem aufwändigen Prozess zu digitalisieren und für die automatische Prüfung aufzubereiten. Sévérine Müller ist Departementsleiterin Leistungsprüfung bei Concordia und erklärt den Prüfungsprozess so: «Die Abrechnungen durchlaufen im Ausschlussverfahren einen strukturierten elektronischen Prüfprozess. Die Prüfungen starten bei grundsätzlichen Sachverhalten und gehen bis zu den Details der einzelnen Tarifziffern. Am Anfang steht die simple Frage, ob die Person überhaupt bei der Concordia versichert ist, welche Verträge bestehen und ob der rechnungsstellende Leistungserbringer zulasten der Grundversicherung behandeln darf. Offensichtlich falsche Forderungen werden vom Prüfsystem automatisch zurückgeschickt. Das sind pro Jahr 20 000 Rechnungen im Wert von rund 14 Millionen Franken. Im weiteren Prüfungsprozess kommen mehr als 750 Regeln zur Anwendung. Sie entscheiden darüber, ob eine Rechnung zur automatischen Zahlung freigegeben werden kann, oder ob zusätzliche Kontrollen durch eine Expertin, einen Experten nötig sind».

Häufige Rückweisungsgründe

Die Concordia beanstandet pro Jahr rund 400000 Leistungsabrechnungen. Die häufigsten Rückweisungsgründe sind irrtümliche oder fehlerhafte Tarifanwendungen, wie die aktuellen Beispiele aus der Praxis zeigen.

     

  • Nicht-Anwenden des Skalierungsfaktors: Seit Inkrafttreten des revidierten ambulanten Arzttarifs TARMED am 1. Januar 2018 müssenÄrzte mit demWeiterbildungstitel «PraktischerArzt/ Praktische Ärztin» für ärztliche Leistungen reduzierte Taxpunkte anwenden, unabhängig vom kantonalen Taxpunktwert. Eine Regelung, die in der Praxis noch nicht überall bekannt ist, respektive häufig nicht korrekt angewendet wird.
  • Falschverrechnung Hausarztzuschlag: Zur Besserstellung der Grundversorger dürfen Ärzte mit den Weiterbildungstiteln Allgemeine Medizin, Innere Medizin, Kinder- und Jugendmedizin und Praktischer Arzt seit Herbst 2014 einen Zuschlag bei den Konsultationen verrechnen. Dass dieser Zuschlag exklusiv für Grundversorger gilt, wird zum Teil missachtet und führt zu Rückweisungen.
  • «Blockregel und Kumulationsverstösse»: Verrechnet werden Positionen, die gemäss TARMED nicht gleichzeitig abgerechnet werden dürfen. Ein Beispiel: Die kapillare Blutentnahme am Finger, kombiniert mit einer venösen Blutentnahme am Arm, ist nicht zulässig.
  • Leistungen in Abwesenheit des Patienten: Die verrechneten Leistungen übersteigen die Limiten der TARMED-Leistungsgruppen.
  • Verrechnung einer DRG-Fallpauschale sowie von ambulanten Leistungen im gleichen Zeitraum: Werden bei stationärenAufenthalten Leistungen pauschal nach DRG verrechnet, darf derVersicherer für diesen Zeitraum nicht gleichzeitig ambulante Leistungsverrechnungen akzeptieren. Häufige Rückweisungen gibt es hier beispielsweise bei Laborrechnungen.
  • Stationär statt ambulant: In mehreren Kantonen definieren Operationslisten,
    welche Eingriffe grundsätzlich ambulant durchzuführen sind. Ab Januar 2019 wird zudem eine nationale Liste in Kraft treten. Bei Nichteinhalten dieser Vorgaben lehnt der Versicherer die Kostenübernahme ab.
  • Stationäre Leistungsprüfung: Die stationären Tarife basieren auf Fällen. Bei auffälligen und allen hohen Rechnungen wird die Übersetzung der medizinischen Leistungen in Codes, welche die Fallzuteilung bestimmt, durch DRG-Codierspezialisten kontrolliert.
  • Flüchtigkeitsfehler: Wo gearbeitet wird, passieren Fehler. Entsprechend häufig müssen Abrechnungen von Leistungserbringern aufgrund von Flüchtigkeits- oder Tippfehlern beanstandet werden. Dann zum Beispiel, wenn die Position «Erste 5 Minuten» elfmal statt nur einmal verrechnet wird.
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Herausforderung WZW

Noch komplexer gestaltet sich die Leistungskontrolle bei Auffälligkeiten rund um das Thema Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die Abklärung, ob eine Behandlung allen WZW-Kriterien entspricht, erfordert von den Leistungsspezialisten der Krankenversicherung nicht nur tarifarisches, sondern auch medizinisches Know-how. Rücksprachen an spezialisierte Expertenteams, Nachfragen bei den Leistungserbringern und wo nötig medizinische Beurteilungen durch denVertrauensarzt der Versicherung dienen als Entscheidungsgrundlage für die Kostenübernahme. In einigen Fällen ist vor der Kostenübernahme zwingend eineKonsultation desVertrauensarztes aufgrund derVorgaben in Gesetz und Verordnung notwendig.

Concordia: Kennzahlen Leistungsprüfung 2017

 

300 Millionen Einsparungen

Es sind rund 300 Fachspezialistinnen und Fachspezialisten, die bei Concordia die Leistungsprüfung sicherstellen. Unterstützt werden sie dabei von leistungsfähigen IT-Systemen, welche die verschiedenen Bearbeitungsschritte abbilden. Im Wissen darum, dass Beanstandungen Zusatzaufwand bedeuten, wird jede Rückweisung, jede Nachfrage und jede Konsultation des Vertrauensarztes genau geprüft. «Unser Aufwand zahlt sich auf jeden Fall aus», stellt Sévérine Müller fest. «Dank umfassender und genauer Leistungskontrolle sparen wir derzeit pro Jahr rund 300 Millionen Franken. Anders ausgedrückt, ohne die Kontrollmechanismen würden wir in der Grundund Zusatzversicherung zusätzlich 300 Millionen Franken für ungerechtfertigt, irrtümlich oder gar missbräuchlich verrechnete Leistungen bezahlen. Kommt hinzu, dass unser Kontrollsystem auch eine präventive Wirkung hat: Leistungserbringer wieVersicherte wissen, dass wir unserer Leistungspflicht zwarrasch und unbürokratisch nachkommen, dass wir im Gegenzug aber nicht unbesehen sämtliche Forderungen bezahlen, die bei uns auf dem Tisch landen – und zwar unabhängig vom jeweiligen Rechnungsbetrag. So viel Sorgfalt sind wir unseren Prämienzahlern schuldig». (SST)

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