Mythen und Fakten

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08.10.2018

Finanzierung der palliativen Spitalpflege

Mythen und Fakten

Rund um das Thema kostendeckende Fallpauschalen im Bereich der palliativen Spitalpflege kursieren viele Mythen und wenig Fakten. Tatsache ist: Die Spitäler haben es in der Hand, die Höhe der Fallpauschalen mit lückenlosen Kosten- und Leistungsdaten zu beeinflussen.

Ende Mai 2018 haben sich in Bern mehr als tausend Fachspezialistinnen und -spezialisten zum «10. Weltforschungskongress in Palliative Care» getroffen. Und damit ein Thema in die nationalen Medien gebracht, das gesellschaftlich wie gesundheitspolitisch hochaktuell ist: die Behandlung, Betreuung und Begleitung schwerstkranker Menschen in ihrer letzten Lebensphase. Dass dabei – wie eigentlich fast immer in der Gesundheitspolitik – auch über die Frage der Finanzierung debattiert wird, erstaunt nicht. Erstaunen sollte hingegen die weit verbreitete Unkenntnis der Fakten rund um die Fallpauschalen-Regelung in der palliativen Pflege.

Intensive Pflege, unterschiedliche Finanzierung

Nicht von der Hand zu weisen ist die Kostenintensität der Palliative Care. Ganz gleich, ob diese auf einer «Normalstation» in einem Akutspital erfolgt, in einer Klinik mit spezialisierter Palliativeinheit, in einem Hospiz oder einem Pflegeheim: Die Patienten müssen hier wie dort rundum betreut werden; nicht nur medizinisch und pflegerisch, sondern auch psychologisch und spirituell. Was die verschiedenen Einrichtungen hingegen voneinander unterscheidet, ist das System der Leistungsfinanzierung: Pflegeheime und die meisten Hospize rechnen nach dem Pflegeheimtarif ab, Spitäler nach dem DRG-Fallpauschalensystem (1). Keinen Unterschied gibt es bei der Forderung der Leistungserbringer nach kostendeckender Finanzierung.

Der Mythos der ungenügenden Fallpauschalen

Aktuell monieren insbesondere die Kliniken mit eigenständiger Palliative-CareAbteilung, dass die derzeit verrechenbaren Fallpauschalen die Behandlungskosten kaum je decken. Vor allem dann nicht, wenn ein Patient über Wochen oder gar Monate auf intensive palliative akutstationäre Pflege angewiesen ist. Die Rede ist von 5000 Franken und mehr an ungedeckten Behandlungskosten pro Patient, je nachdem, wie lange der Tod auf sich warten lässt. So machen Beispiele die Runde, wonach die Vergütung gemäss DRG in der Palliative Care gerade einmal für eine Aufenthaltsdauer von zwölf Tagen reiche. Danach hätten Patient und Angehörige nur noch wenige Optionen: die ambulante Weiterbehandlung zuhause, die Deckung der Kosten durch eine Zusatzversicherung oder aber der Griff ins eigene Portemonnaie. Bemängelt wird zudem, dass die in der Palliative Care essenziellen Patienten- und Angehörigengespräche, die spirituelle Begleitung der sterbenden Menschen, in keiner Fallpauschale abgebildet seien und entsprechend nicht abgerechnet werden könnten.

Zeitlich unlimitiert

Um es vorwegzunehmen: Im heute gültigen DRG-Fallpauschalensystem lassen sich palliativmedizinische Behandlungen zeitlich unlimitiert abrechnen. Allerdings sind zur Ermittlung des für den Patienten korrekten DRG-Codes alle während eines Spitalaufenthalts durchgeführten Behandlungen und relevanten Diagnosen umfassend zu dokumentieren und zu erfassen. Dabei müssen die palliativen Behandlungen einem von zwei zentralen Behandlungscodes zuweisbar sein: entweder der «palliativmedizinischen Komplexbehandlung» oder der «spezialisierten Palliative Care». Die Basis für diese Zuteilung wiederum bilden standardisierte palliativmedizinische Beurteilungen, definierte Anforderungen an das Behandlungsteam, individuelle Behandlungspläne sowie ein Beschrieb der durchgeführten

 

«ES LIEGT IN DER VERANTWORTUNG DER SPITÄLER, EIN KOSTENGEWICHT ZU BEEINFLUSSEN.»

 

Therapien. Anhand dieser Grundlagen lässt sich in einem zweiten Schritt die korrekte DRG ermitteln.

Fallpauschalen: Patientengespräche inklusive

Der Fallpauschalenkatalog umfasst für die palliative Medizin sieben DRG-Codes (siehe Tabelle) die fallweise zur Anwendung kommen. Sie definieren sämtliche medizinischen wie betreuerischen Leistungen in der Palliative Care. So fordern die Behandlungscodes der Palliativmedizin, dass Arzt, Pflegefachleute und weitere am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen mindestens sechs Stunden pro Behandlungswoche zum Einsatz kommen. Zu deren Leistungen gehören auch die Patienten-, Angehörigenund Familiengespräche.

Die spezifischen DRGs für Palliative Care

Tabelle: Spitäler rechnen die palliative Pflege nach dem DRG-Fallpauschalensystem ab. Die SwissDRG AG berechnet jährlich anhand der Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler die kostenhomogenen Fallgruppen sowie deren individuellen Grenzverweildauern.

Die Spitäler haben es in der Hand

Das DRG-Prinzip ist bekannt: Um die Vergütung für einen Spitalaufenthalt zu berechnen, muss das Kostengewicht (2) einer DRG mit dem zwischen Spital und Versicherer individuell verhandelten Basispreis (3) («Baserate») multipliziert werden. Das effektive Kostengewicht wird unter anderem durch die Aufenthaltsdauer beeinflusst (Grafik 1) und von der SwissDRG AG jährlich ermittelt, basierend auf den effektiven Kosten- und Leistungsdaten, die der Organisation durch die Spitäler und Kliniken zuzustellen sind. Es handelt sich somit um eine datengestützte Tarifstruktur. Das bedeutet, je umfassender die Spitäler ihre Kosten- und Leistungsdaten dokumentieren, desto realistischer entsprechen die Kostengewichte den effektiven Fallkosten im Spital. Anders ausgedrückt: Es liegt in der Verantwortung der Spitäler, anhand einer sorgfältigen Kosten- und Leistungsdokumentation ein Kostengewicht zu beeinflussen. Und: Es steht allen Anspruchsgruppen frei, über ein offizielles Antragsverfahren der SwissDRG AG Input zu liefern, um die Abbildungsgenauigkeit des Fallpauschalensystems weiter zu schärfen.

Aufenthaltsdauer beeinflusst Kostengewicht

Grafik 1: Für jede DRG existieren individuelle Grenzverweildauern. Je nach Aufenthaltsdauer kommen Zu- oder Abschläge zur Anwendung.

Vergütung steigt mit Aufenthaltsdauer

Das Fallbeispiel (Grafik 2) zeigt: Ist eine Patientin oder ein Patient in der palliativen Pflege zwischen acht und vierzig Tagen hospitalisiert, erhält der «Fall» ein Kostengewicht von 4.083. Dieses wird mit dem spitalindividuellen Basispreis multipliziert. Ab dem 41. Hospitalisationstag können zusätzlich zum Normallieger-Kostengewicht pro Tag 0.161 berechnet werden. Dementsprechend steigt das Kostengewicht mit der Aufenthaltsdauer und widerlegt den Mythos, wonach ab einem bestimmten Aufenthaltstag die Vergütung über die Fallpauschale nicht mehr abgedeckt ist.

Fallbeispiel «DRG A97C»

Grafik 2: Das Beispiel zeigt, welchen Einfluss die Aufenthaltsdauer auf die Höhe des Kostengewichtes der Fallpauschale hat. Ist der Patient kürzer als 8 Tage hospitalisiert, kommen tagesbezogene Abschläge zur Anwendung, ab dem 41. Tag erhöht sich das Kostengewicht aufgrund der tagesbezogenen Zuschläge.

Kontrollpflicht der Krankenversicherer

Die palliativmedizinische Pflege ist kostenintensiv. Entsprechend sind die Krankenversicherer in der Pflicht, ihrem gesetzlichen Auftrag zum sorgfältigen Umgang mit Prämiengeldern nachzukommen und auch bei Komplexbehandlungen regelmässige Einzelfallprüfungen durch den Vertrauensarzt vorzunehmen. Anhand der medizinischen Dokumentation wird dabei zum einen kontrolliert, ob die Mindestkriterien der Behandlungscodes vom Leistungserbringer erfüllt wurden. Zum anderen, ob der Patient für den vollständigen Spitalaufenthalt effektiv akutspitalbedürftig war. Um den dazu notwendigen administrativen Aufwand zu minimieren, schlägt santésuisse zusammen mit Vertretern der Palliativmedizin vor, dass die spezialisierte Palliative Care künftig ausschliesslich von zertifizierten Kliniken oder Spitalabteilungen abgerechnet werden darf. Ein entsprechender Antrag ist derzeit beim Bundesamt für Statistik – zuständig für die Anpassung und Ergänzung der Schweizerischen Operationsklassifikation – in Bearbeitung. Wird ihm stattgegeben, könnten die aufwändigen flächendeckenden Kontrollen der Versicherer künftig durch Stichproben ersetzt werden.

Fazit

Richtig dokumentiert und abgerechnet, ist die palliative Pflege und Betreuung – physisch wie psychologisch – schwerstkranker Menschen im Akutspital keinesfalls per se ein «Verlustgeschäft» für die Spitäler. Bedingung ist allerdings, dass die erbrachten Leistungen nicht nur lückenlos erfasst, sondern diesen auch die effektiven Kosten zugeordnet werden. Und hier haben die meisten Spitäler durchaus noch Nachholbedarf.

Annika List, Expertin stationäre Tarifstrukturen, tarifsuisse ag

 

1 SwissDRG ist ein Patientenklassifikationssystem für ein pauschaliertes Abrechnungsverfahren. Die Patienten werden anhand von Kriterien wie Diagnosen, Behandlungen und Alter in möglichst homogene Gruppen einteilt. Diese entsprechen im SwissDRG-System den «Diagnosis Related Groups» (DRG).

2 Kostengewichte: Empirisch ermittelte, relative Daten, die den durchschnittlichen Behandlungsaufwand einer Patientengruppe beschreiben. Sie werden durch die SwissDRG AG in der Regel jährlich anhand von aktualisierten Fallkostendaten der Spitäler berechnet.

3 Die Basisrate bezeichnet den Betrag, der für einen Behandlungsfall mit einem Kostengewicht von 1.0 bezahlt wird. Der Basispreis wird durch die Tarifpartner – Versicherer und Leistungserbringer – festgelegt.

Palliative Care

Gemäss den nationalen Leitlinien umfasst Palliative Care «die Betreuung und die Behandlung von Menschen mit unheilbaren, lebensbedrohlichen und/oder chronisch fortschreitenden Krankheiten. Sie wird vorausschauend mit einbezogen, ihr Schwerpunkt liegt aber in der Zeit, in der die Kuration der Krankheit als nicht mehr möglich erachtet wird und kein primäres Ziel mehr darstellt. Patientinnen und Patienten wird eine ihrer Situation angepasste optimale Lebensqualität bis zum Tod gewährleistet und die nahestehenden Bezugspersonen werden angemessen unterstützt. Die Palliative Care beugt Leiden und Komplikationen vor. Sie schliesst medizinische Behandlungen, pflegerische Interventionen sowie psychologische, soziale und spirituelle Unterstützung mit ein.»

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