Unwirksame Gesetzgebung

infosantésuisse-Artikel


01.09.2018

Urteil des Schiedsgerichts für Sozialversicherungen des Kantons Genf

Unwirksame Gesetzgebung

Das Genfer Schiedsgericht hat in einer Streitsache zwischen Krankenversicherern, vertreten durch santésuisse, und einer FMH-Fachärztin fürPsychiatrie und Psychotherapie entschieden. Der Fall veranschaulichtdie Anstrengungen der santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfung und zeigtdie Notwendigkeit einer Änderung des Bundesgesetzes über den AllgemeinenTeil des Sozialversicherungsrechts (ATSG).

Mit Urteil vom 9. März 2018 (A/2320/2015) entschied das Genfer Schiedsgericht für Sozialversicherungen, dass eine Ärztin zulasten der Grundversicherung unwirtschaftliche Leistungen erbracht hat. Das Gericht hat dem Antrag von santésuisse teilweise stattgegeben und die Ärztin für das Jahr 2013 zur Rückzahlung von 186 825 Franken an die Versicherer verpflichtet. Dieser Betrag entspricht dreissig Prozent der Gesamtsumme der eingereichten Anträge. Das Urteil beruht auf Artikel 56 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG), wonach der Leistungserbringer sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken muss, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Im Sinne des Gesetzes kann für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, die Vergütung verweigert werden. Zu Unrecht bezahlte Vergütungen können zudem vom Leistungserbringer zurückgefordert werden.

Systematisch überhöhte Rechnungen

Der Rechtsstreit betraf die unglaublich hohe Anzahl von Stunden, welche die Ärztin zwischen 2012 und 2013 verrechnet hat. Durch die von santésuisse vorgenommene Auflistung sämtlicher Rechnungen konnte das Gericht feststellen, dass die Leistungen nicht wirtschaftlich waren: Es lag eine systematische Überfakturierung ärztlicher Konsultationen vor. Zudem wurden Konsultationen verrechnet, die nie stattgefunden hatten. Nichtsdestotrotz hat das Gericht den Rückforderungsantrag für 2012 abgewiesen; Grund: Genügte nach bisheriger Praxis des Schiedsgerichts Genf zur Wahrung der Verwirkungsfrist einer Rückforderung ein Brief an den Leistungserbringer, stoppte das Bundesgericht mit Urteil vom 12. Dezember 2017 (BGer 9C_778/2016) diese langjährige Praxis.

Rechtsprechung bricht mit gängiger Praxis

Gemäss Artikel 25 Absatz 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat. Im Kanton Genf sah die damals geltende Praxis vor, dass die Krankenversicherer dem Leistungserbringer lediglich einen eingeschriebenen Brief zukommen lassen mussten, um die Verwirkungsfrist im Rahmen eines Rückforderungsantrags gemäss ATSG zu wahren. Dieses Vorgehen hatte den Vorteil, dass es effizient war. Zur Wahrung der Verwirkungsfrist verlangt die neue Rechtsprechung des Bundesgerichts die Einreichung eines Gesuchs bei einer im kantonalen Recht oder in Verträgen vorgesehenen Schlichtungsbehörde oder eine Klage beim Schiedsgericht. Nur wenn kein obligatorisches Schlichtungsverfahren besteht und die Klage direkt beim Gericht einzureichen ist, kann die Frist auch mit einem an den Leistungserbringer adressierten eingeschriebenen Brief gewahrt werden.

Wenn eine Kunsttherapeutin als Psychologin abrechnet

santésuisse hat die Fachärztin überdies vor Gericht gebracht, weil sie in den Jahren 2011 bis 2014 psychotherapeutische Leistungen an ihre Angestellte, eine Kunsttherapeutin, delegiert hat und die Leistungen anschliessend von den Krankenkassen zurückerstattet wurden. Gemäss Psychologieberufegesetz (PsyG) darf eine Person mit einem Lizenziat in Erziehungswissenschaften nicht als Psychologin zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sein. Die eingeklagte Rückforderung für die von der Kunsttherapeutin erbrachten Leistungen war jedoch aufgrund der neuen Rechtsprechung ebenfalls verwirkt.

Änderung des ATSG

Nur mit einer Änderung des Artikels 25 ATSG, mit der die gesetzliche Verwirkungsfrist um einige Jahre verlängert würde, könnten die Interessen der Prämienzahlenden und der Krankenkassen in Zukunft besser gewahrt werden. Unseriös arbeitende Ärztinnen und Ärzte könnten vermehrt dazu verurteilt werden, zu Unrecht fakturierte Leistungen zurückzuerstatten. Angesichts der ausserordentlichen Schwere des Falles hat santésuisse Beschwerde beim Bundesgericht eingereicht und sich dabei auf den strafrechtlichen Charakter der Praxis der betroffenen Ärztin berufen. Das Genfer Urteil ist somit noch nicht definitiv.

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