Weniger ist oft mehr

infosantésuisse-Artikel


09.04.2016

«Smarter medicine»: Kampf der Überversorgung

Weniger ist oft mehr

Medizinische Überversorgung bringt den Patienten keinen Mehrwert. Im Gegenteil, sie ist mit Risiken behaftet. Der Trägerverein «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» hat im vergangenen Sommer eine Kampagne lanciert, mit der Ärzteschaft, Patienten und Öffentlichkeit auf unnötige medizinische Leistungen sensibilisiert werden sollen.

Alle Fachgebiete, im ambulanten wie im stationären Bereich, sind von unnötigen medizinischen Leistungen betroffen. Dagegen will der Trägerverein «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» – intelligentere Medizin dank klugen Entscheidungen – mit seinen Empfehlungen ankämpfen. infosantésuisse hat dazu mit Professor Dr. med. Jean-Michel Gaspoz, Arzt am Universitätsspital Genf, gesprochen. Er ist Präsident des Trägervereins und Co-Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM).

Herr Professor Gaspoz, wo hat die Bewegung «smarter medicine – choosing wisely» ihren Ursprung?

Jean-Michel Gaspoz : Bei der Einführung von Obama Care in den USA im Jahr 2010 wurden alle Akteure im Gesundheitswesen gebeten, Vorschläge zur Reduktion der Gesundheitskosten zu machen. Alle haben mitgemacht, ausser die amerikanische Ärztevereinigung, die ihrerseits der Ansicht war, dass ihre Ärztinnen und Ärzte bereits genug geleistet hätten, um die Ausgaben in der Gesundheitsversorgung einzudämmen. Diese Haltung löste eine Protestwelle aus, insbesondere in den Medien. Es wurden Stimmen laut, die nicht an einem persönlichen finanziellen Engagement der Ärztinnen und Ärzten interessiert waren, sondern diese aufforderten, auf unnötige Leistungen zu verzichten. Die amerikanische Vereinigung für allgemeine innere Medizin fand diesen Vorschlag vielversprechend. So beschlossen die Ärztinnen und Ärzte, ihr medizinisches Handeln genauer zu untersuchen und sogenannte Top-5-Listen zu erstellen: Empfehlungen zum Verzicht auf häufig verschriebene Untersuchungen oder Behandlungen, die für Patienten keinen Mehrwert darstellen oder deren Risiken den Nutzen übersteigen. Die Bewegung löste einen Schneeballeffekt aus, und auch andere medizinische Fachgebiete übernahmen diesen Grundsatz.

 

«Unser Projekt ist kein Sparprogramm. Der Fokus liegt auf der Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung.»

 

Professor Dr. med. Jean-Michel Gaspoz

Professor Dr. med. Jean-Michel Gaspoz setzt sich an als Präsident des Trägervereins «smarter medicine – Choosing Wisley Switzerland» dafür ein, dass weniger unnötige medizinische Leistungen erbracht werden.

Wie ist die Idee entstanden, das Konzept «smarter medicine» in der Schweiz einzuführen?

Ich habe einen Teil meiner Ausbildung in den USA gemacht und war daher immer sehr an den dortigen Entwicklungen interessiert. Zuerst als Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin, welche die Initiative «smarter medicine» lancierte, und, nach der Fusion mit der Allgemeinmedizin, als Co-Präsident der neuen Gesellschaft. Wir haben zwei Top-5-Listen erstellt, eine für den ambulanten und eine andere für den stationären Bereich. Schliesslich haben wir im Juni 2017, zusammen mit der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften, den Verbänden der nicht-ärztlichen Gesundheitsfachpersonen, dem Physiotherapieverband, den beiden schweizerischen Patientenverbänden und den drei schweizerischen Konsumentenorganisationen den Trägerverein «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» gegründet. Andere medizinische Gesellschaften, namentlich jene für Geriatrie, Intensivmedizin, Gastroenterologie und HNO begannen, in ihren Gebieten ebenfalls Top-5-Listen zu erstellen. Über den Trägerverein wollen wir die Patientinnen und Patienten sowie die Ärzteschaft darauf aufmerksam machen, dass bestimmte Leistungen keinen Mehrwert bringen oder gar ein Risiko darstellen. Die erste Top-5-Liste mit Empfehlungen im ambulanten Bereich stiess vor allem in den Medien und bei der Ärzteschaft auf ein gutes Echo.

Halten sich die Ärztinnen und Ärzte an die Empfehlungen des Trägervereins «smarter medicine»?

Eine Studie, die zusammen mit der Universitätspoliklinik Lausanne bei Internisten durchgeführt wurde, hat ergeben, dass sich rund 80 Prozent der Befragten an die Empfehlungen halten. Eine Ausnahme bildet die Verschreibung von Protonenpumpenhemmern, Medikamente, welche die Magensäure neutralisieren. Warum? Weil die Patienten an diesen Medikamenten hängen, was es schwierig macht, unsere Empfehlung umzusetzen, sprich, die Dosen zu senken oder die Behandlung zu beenden.

Gibt es Ärzte, für die es schwieriger ist, die Empfehlungen von «smarter medicine» in der Praxis umzusetzen, als für andere?

Es gibt Generationenunterschiede: Die jungen Ärztinnen und Ärzte kommen mit «smarter medicine» besser zurecht als ihre älteren Berufskollegen. Sie empfinden es als Wertschätzung, nicht einfach nach vorgegebenen Schemen vorgehen zu müssen. Sie wägen ab und diskutieren mit ihren Patienten, die so zu Partnern werden. Für ältere Ärzte ist dies schwieriger. Wenn ich an Kongressen die Grundsätze von «smarter medicine» vorstelle, wird mir nicht selten gesagt: «Was erzählen Sie da? Ein Arzt weiss, was zu tun ist». Früher war es eben nicht üblich, dass der Patient Aussagen oder Behandlungsansätze des Arztes in Frage stellte. Heute ist dies anders, und die jüngere Ärzte-Generation kann damit umgehen. Das ist keine Kritik, sondern eine Feststellung: Die Gesellschaft entwickelt sich.

Wie wird dieses Vorgehen von den Patientinnen und Patienten wahrgenommen?

Wie der Durchschnittspatient darüber denkt, kann ich noch nicht sagen, aber die Patientenverbände begrüssen diese Initiative sehr.

Wir haben darüber gesprochen, dass im Rahmen von «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» Empfehlungen für die Ärzteschaft formuliert wurden. Was wird den Patientinnen und Patienten gesagt?

Wir wollen die Patienten befähigen, mit ihrem Arzt über geplante Untersuchungen und Behandlungen, zu diskutieren. Es geht darum, zwischen Arzt und Patient einen Dialog aufzubauen. Immer mit dem Ziel,
gemeinsam über die beste Behandlung zu entscheiden.

Ihr Trägerverein setzt sich für weniger Leistungen ein. Aber sind es nicht oft auch die Patienten, die Druck machen, die zusätzliche Leistungen verlangen, nicht zuletzt aufgrund von Informationen, die sie im Internet gefunden haben?

Es gibt in der Tat Patientinnen und Patienten, die mit einem Stapel Informationen aus dem Internet uns kommen. Es ist dann Aufgabe des Arztes zu erklären, dass gewisse Untersuchungen oder Eingriffe keinen Mehrwert darstellen, sondern allenfalls sogar Risiken mit sich bringen. Diese Entwicklung erhöht den Druck auf den Arzt, der ausführlicher erklären muss, warum eine bestimmte Leistung nicht sinnvoll ist. Es gibt aber auch das Gegenteil: Patientinnen und Patienten,
die jede vorgeschlagene Untersuchung in Frage stellen.

Warum verschreiben Ärztinnen und Ärzte überhaupt Leistungen, die den Patienten keinen Mehrwert bringen oder sogar schädlich sind?

Zwischen der Veröffentlichung der Ergebnisse klinischer Studien und ihrer Umsetzung in der Praxis vergeht viel Zeit.Kommt hinzu, dass in den vergangenen zehn Jahren mehr publiziert wurde, als in all den Jahrzehnten davor. Es ist somit nicht einfach, wirklich auf dem neusten Stand zu sein. Zudem ist die kritische Betrachtung von medizinischen Behandlungsansätzen ein eher neues Phänomen. Es ist zudem gar nicht so einfach, Bewährtes aufzugeben. Weder für Ärzte noch für Patienten.

Können Sie uns ein Beispiel eines medizinischen Verfahrens geben, das heute in Frage gestellt wird?

Nehmen wir beispielsweise einen Patienten, der wegen Rückenschmerzen zum Arzt kommt. Ist es notwendig, sofort ein Röntgenbild zu machen? Bei Patienten mit einfachen Kreuzschmerzen, ohne sogenannte «Red Flags» wie Fieber, Krebs usw., hat man erkannt, dass während der ersten sechs Wochen mit Röntgen zugewartet und sofort eine Behandlung begonnen werden kann. Warum? Weil man festgestellt hat, dass es schnell zu einer Kettenreaktion kommt: Wird geröntgt, erkennt man eine kleine Anomalie, welche ein MRI nahelegt. Im MRI sieht man eine leicht herausquellende Bandscheibe, die operiert werden sollte. Werden jedoch nach einem Jahr Personen, die operiert wurden, mit solchen ohne Eingriff verglichen, sind die Ergebnisse hinsichtlich Schmerzen und klinischer Entwicklung gleich. Dies immer im Fall von einfachen Kreuzschmerzen. Durch die Röntgenuntersuchung wird ein Prozess ausgelöst, bei dem ein medizinisches Verfahren das nächste nach sich zieht, bis es schliesslich zu einer Operation kommen kann. Dies alles für ein Ergebnis, das sich nicht von einer konservativen Behandlung unterscheidet.

Im Trägerverein «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» sind verschiedene medizinische Fachgebiete, die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, die Verbände der Gesundheitsfachpersonen sowie die Patienten- und Konsumentenorganisationen vertreten, nicht aber die Krankenversicherungen. Warum?

Es war Absicht, die Versicherer nicht in den Vorstand des Trägervereins aufzunehmen, allerdings keine feindliche. Wir befürchteten, dass die Bevölkerung bei einer Vertretung der Versicherer im Vorstand sagen würde: «Die Versicherer sind dabei, es geht also um Rationierung und Kosteneinsparungen». Wir wollen eine gewisse Unabhängigkeit bewahren, was eine künftige Zusammenarbeit bei punktuellen Aktionen jedoch nicht ausschliesst.

Glauben Sie, dass mit Ihrem Programm «smarter medicine» im Gesundheitsbereich Einsparungen realisiert werden können?

Unser Projekt ist kein Sparprogramm, und wir sind nicht gegen teure Leistungen, wenn diese gerechtfertigt sind. Unser Fokus liegt auf der Qualität und der Effizienz der medizinischen Versorgung. Es ist aber durchaus möglich, dass sozusagen als Nebeneffekt Einsparungen erzielt werden.

Weniger Leistungen bedeutet aber sicher auch weniger Lohn für die Ärztinnen und Ärzte? Ist die heutige Tarifstruktur geeignet für «smarter medicine»?

Sagen wir es so: Die aktuelle TARMED-Revision, mit der die Konsultationszeit und die Zeit für Leistungen in Abwesenheit des Patienten stark eingeschränkt wurde, ist ein schlechter Anreiz für eine intelligente und effiziente Medizin, wie wir sie empfehlen. Die Arbeit des Grundversorgers als Berater seiner Patienten wird dadurch ungenügend honoriert. Mit dieser Tarifstruktur kann den Grundsätzen von «smarter medicine» – die richtigen Fragen stellen, das Pro und Kontra mit dem Patienten abwägen oder Gespräche mit den Angehörigen führen – kaum Rechnung getragen werden.

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