Ziel erreicht – aber nur teilweise

infosantésuisse-Artikel


04.10.2018

Neuordnung Pflegefinanzierung: eine erste Bilanz

Ziel erreicht – aber nur teilweise

Die Finanzierung der Alterspflege gehört zu den grossen Herausforderungen unserer Zeit. Zwar bewahrt die 2011 eingeführte Pflegefinanzierung die Grundversicherung und somit die Prämienzahlenden vor übermässiger Mehrbelastung. Die geplante Verordnungsanpassung sorgt aktuell jedoch für hitzige Diskussionen unter den Akteuren.

Die Schweiz zählt zu den Ländern mit der höchsten Lebenserwartung. Glaubt man den Prognosen, sind im Jahr 2060 in unserem Land mehr als eine Million Menschen über achtzig Jahre alt. Das hat weitreichende Konsequenzen: gesellschaftliche, sozialpolitische und insbesondere gesundheitspolitische. Denn mit der hohen Lebenserwartung einher geht eine deutliche Zunahme der Häufigkeit chronischer Leiden. Die Zahl multimorbider Patientinnen und Patienten nimmt stetig zu. Und mit ihr die strukturellen und finanziellen Anforderungen an die medizinische Betreuung und die altersbedingten Pflegeleistungen. Ein Trend, den die Statistik belegt: zwischen 2011 und 2016 sind die KVG-pflichtigen Pflegekosten – insbesondere im Spitex-Bereich – kontinuierlich angestiegen (Grafik 1). Zwar ist die Schweiz punkto Infrastruktur und Pflegeangebot relativ gut gerüstet, um dem prognostizierten Wachstum entgegenzutreten. Die Anzahl der Fälle, die hohen Anforderungen an die Infrastruktur in der Alterspflege sowie der medizinisch-technische Fortschritt treiben jedoch die Kosten in die Höhe und werden zu Belastungsproben für die Kostenträger – für die Versicherer, die Kantone, Gemeinden und immer mehr auch für die Versicherten.

Weitsichtige Weichenstellung im 2011

Die obligatorische Leistungspflicht der Krankenversicherer für Pflegeleistungen besteht seit der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) im Jahre 1996. Ursprünglich auf dem Vollkostendeckungsprinzip basierend, wurde rasch klar, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die kontinuierlich steigenden Pflegekosten nicht mehr alleine tragen konnte. Dies hat auch der Gesetzgeber erkannt und – nach einer Zwischenphase mit Rahmentarifen – im Jahr 2011 die «Neuordnung der Pflegefinanzierung » (NPF) in Kraft gesetzt. Das neue System basiert auf dem Beitragsprinzip: Die OKP leistet einen fixen Beitrag an die Pflegekosten, die Patientenbeteiligung ist klar definiert und maximal begrenzt, die Restfinanzierung übernehmen die Kantone.

Das Ziel: Die stetige Kostensteigerung bei der Seniorenpflege sollte nicht ausschliesslich zulasten der Prämienzahlenden gehen. Abgerundet wurde das Paket mit einer Anpassung der Vermögensfreibeträge für den Anspruch auf Ergänzungsleistungen, der Einführung einer Hilflosenentschädigung sowie der Möglichkeit, Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach den Regeln der Spitalfinanzierung zu finanzieren.

Ziel erreicht, jedoch nur teilweise

Sieben Jahre nach Einführung der Neuordnung der Pflegefinanzierung hat der Bundesrat jetzt Bilanz gezogen. Gestützt auf einen extern durchgeführten Evaluationsbericht* kommt er zum Schluss, dass das erste Hauptziel der NPF, die Begrenzung des OKP-Anteils an den KVG-pflichtigen Pflegekosten, mit der Gesetzesrevision erreicht werden konnte. Allerdings mit dem Effekt, dass der Finanzierungsanteil der öffentlichen Hand angestiegen ist und die von Kanton zu Kanton unterschiedlich geeigneten Finanzierungslösungen oft zu ungedeckten Restkosten führen, welche nicht selten, unter Umgehung des Tarifschutzes, auf die Patienten überwälzt werden. Eine Situation, die auch der Preisüberwacher immer wieder kritisiert. Nur teilweise erfüllt wird das zweite Hauptziel der Reform von 2011, die Verbesserung der sozialpolitisch schwierigen Situation von Pflegebedürftigen. Abgesehen von einzelnen Lücken haben die Kantone ihre mit der NPF einhergehenden Pflichten zwar erfüllt. Die in knapp der Hälfte der Kantone gewählten Lösungen für die Restfinanzierung führen zu Kostendruck bei den Leistungserbringern und teilweise auch zu Deckungslücken.

Ambulant oder stationär?

Der Trend ist eindeutig: Genauso wie in der übrigen medizinischen Versorgung gilt in der Alterspflege die Devise «ambulant vor stationär». Zum einen ist die pflegerische Betreuung zu Hause, das möglichst lange Wohnen in den eigenen vier Wänden, der Wunsch vieler Betagter – auch dann, wenn sie ein tägliches Mass an professioneller Pflege benötigen. Allerdings greift die pauschale Forderung «ambulant vor stationär» in der Alterspflege zu kurz. Sie unterstellt, dass ambulante Behandlungen «billig und besser» und Heimleistungen «teuer und schlechter» sind. Welche Form der Alterspflege ideal ist, muss jedoch stets im Einzelfall ermittelt werden. So ist eine gezielte Fokussierung der Heime auf schwer pflegebedürftige, häufig demente Patienten durchaus zielführend. Allerdings führt die ambulante Pflege zu Hause – durch Spitex-Organisationen oder selbstständige Pflegefachpersonen – bei gleichem Pflegebedarf in der Regel zu einer stärkeren finanziellen Belastung als der Aufenthalt im Pflegeheim, wie das Beispiel in der Tabelle zeigt. Die Leistungsabrechnung in der ambulanten Pflege basiert auf dem effektiven Zeitaufwand und ist nach oben offen. Im Pflegeheim werden die Leistungskosten durch die Einteilung des Patienten in eine der zwölf eng definierten Pflegebedarfsstufen bestimmt, das Gesetz sieht für die Krankenversicherer eine maximale Kostenbeteiligung vor.

Weniger Geld für die Spitex?

Mit der neuen Pflegefinanzierung sind die früher kantonal unterschiedlich hohen Pflegetarife durch gesamtschweizerisch einheitliche Kostenbeiträge ersetzt worden. Der Bundesrat orientierte sich dabei am Grundsatz der Kostenneutralität: Die Beiträge wurden so kalkuliert, dass die Summe der Vergütungen für ambulante Pflegeleistungen sowie im Pflegeheim erbrachte Leistungen vor und nach der Einführung der NPF gleich blieb. Die jetzt vorgenommene Überprüfung der neuen Pflegefinanzierung kommt zum Schluss, dass die Höhe der 2011 festgesetzten Beiträge für die Pflegeheime nach oben und für die ambulante Krankenpflege nach unten korrigiert werden muss. Denn nach wie vor gilt das Gebot der Kostenneutralität. Sprich, der Umfang der Pflegekostenübernahme durch die Krankenversicherer muss gleich bleiben. Entsprechend schlägt der Bundesrat nun eine Anpassung der Krankenpflege- Leistungsverordnung (KLV) vor. Er will die OKP-Beiträge für Pflegeleistungen in Pflegeheimen um 6,7 Prozent erhöhen und im Gegenzug die Beiträge aus der Grundversicherung für Spitex-Organisationen um 3,6 Prozent senken. Ein Vorhaben, das bei den Spitex-Organisationen auf heftige Kritik stösst. Die bundesrätlichen Vorschläge sind derzeit in der Vernehmlassung und sollen bereits im Juli 2019 in Kraft treten.

Besorgniserregende Entwicklung

Die 2011 eingeführte neue Pflegefinanzierung war ein Meilenstein hin zu einer effektiveren und gerechteren Leistungsfinanzierung. Die mit der NPF festgelegten fixen Beiträge an die Pflegeleistungen haben die angestrebte Begrenzung des OKP-Anteils an den KVG-pflichtigen Pflegekosten erreicht. Der Trend zur ambulanten Pflege belastet die Grundversicherung allerdings zunehmend. So sind die Pflegekosten pro versicherte Person zulasten der OKP seit NPF-Einführung jährlich lediglich um 1,6 Prozent gewachsen; die Kosten der ambulanten Pflege hingegen um jährlich 6,7 Prozent (Spitex) und 8,2 Prozent (Pflegefachpersonen) gestiegen (Grafik 2). Diese Entwicklung ist besorgniserregend, zumal sich der Wachstumstrend in der ambulanten Pflege eher zu verstärken als abzuschwächen scheint. Eine Annahme der Pflegeinitiative, die derzeit im Parlament behandelt wird und fordert, dass Pflegefachpersonen ihre Leistungen künftig ohne ärztliche Anordnung erbringen und mit der Krankenversicherung abrechnen können, könnte dem Kostenwachstum bei den Pflegefachpersonen gar neuen Schub verleihen (Grafik 3).

Preisüberwacher und Krankenversicherer sind sich einig

Für eine gesetzeskonforme Umsetzung der Pflegefinanzierung, die nicht auf Kosten der Heimbewohnerinnen und -bewohner geht, setzt sich auch der Preisüberwacher ein. Dies sind seine Forderungen, die auch von den Krankenversicherern mitgetragen werden:

     

  • Pflegebedarfserfassungssystem: Einführung eines national einheitlichen Instruments zur Messung des Pflegeaufwandes.
  • Klare Abgrenzung der KVG-pflichtigen Pflege von anderen Leistungen, insbesondere der Betreuung: Einführung einer allgemein gültigen Tätigkeitsliste in der KVG-pflichtigen Pflege.
  • Transparenter Kostenausweis und Arbeitszeitanalysen: Schaffung einer bundesrechtlichen Bestimmung zum Führen von Arbeitszeitanalysen in den Pflegeheimen.
  • Restfinanzierung: Präzisierung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG), um eine volle Kostenübernahme der Restfinanzierung durch die öffentliche Hand zu gewährleisten. (SST)
     
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* Bundesamt für Gesundheit (BAG) / Infras: Evaluation der Neuordnung der Pflegefinanzierung. Schlussbericht: www.bag.ch > Service > Publikationen > Evaluationsberichte > Kranken- und Unfallversicherung

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