Teilrevision des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG): Steuerung des ambulanten Bereichs

Für santésuisse ist zentral, dass eine Steuerung der ambulanten Versorgung im Einklang mit den Leitgedanken eines freiheitlichen und liberalen Gesundheitssystems steht. Der vorliegende Modellvorschlag des Bundes unterstützt diese Leitgedanken nicht und verfehlt darüber hinaus seine Wirkung bezüglich Kostenkontrolle.

Zusammenfassend die wichtigsten Punkte und Anmerkungen der Beurteilung von santésuisse:

A. Grundsätzliche Stellungnahme

santésuisse nimmt mit Befremden zur Kenntnis, dass der Bund die Steuerung des ambulanten Bereichs nur als Sicherung der Versorgungsqualität sieht, und die Notwendigkeit der Kosteneindämmung kaum mehr ins Gewicht fällt. So hält ein Inputpapier des BAG vom 5. Februar 2014 fest, dass es nicht allein um eine Beschränkung oder um einen Stopp der Zulassung gehe, sondern um eine qualitativ hochwertige Versorgung, indem sowohl Über- wie auch Unterversorgung verhindert werden sollen. Nach Meinung santésuisse darf eine Teilrevision des KVG nicht bloss das Bekenntnis zur Versorgungsqualität zum Ziel haben, sondern muss auch Massnahmen zu deren finanziellen Sicherstellung beinhalten.

Wie die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, ist die befristete bedarfsabhängige Zulassung von Ärzten zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kein geeignetes Instrument, um das Kostenwachstum zu bremsen. Ganz im Gegenteil: Die befristete Zulassungssteuerung vermochte über die Jahre, während der sie in verschiedenen Variationen in Kraft war, weder das Mengenwachstum im Allgemeinen noch das Angebot an Ärzten im Besonderen zu begrenzen. Die Zahl der fakturierenden Ärztinnen und Ärzte ist zwischen 2004 und 2012, in einem Zeitraum also, als der «Zulassungsstopp» ohne Unterbruch galt, kontinuierlich gestiegen. Beim vorliegenden Steuerungsmodell handelt es sich im Wesentlichen um eine definitive Verankerung der bisher wirkungslosen befristeten Zulassungssteuerung. santésuisse lehnt daher die Teilrevision des KVG in der vorliegenden Form vollumfänglich ab.

1. Vorschlag nicht geeignet zur Eindämmung der Gesundheitskosten
Die in der Teilrevision vorgesehenen Massnahmen verfehlen unserer Meinung nach ihre Wirkung bezügliche Kostenkontrolle:

• Erstens unterscheidet sich das vorliegende Steuerungsmodell in den Grundzügen nicht wesentlich von den bisherigen Modellen. So können (müssen aber nicht) die Kantone bereits im Rahmen der geltenden, temporären Massnahme bei einer Überversorgung die Zulassung fachbereichsspezifisch beschränken – bisher mit begrenzter Wirkung. Der Vorschlag berücksichtigt im Gegensatz zu früheren Modellen explizit die Tätigkeit der Spitäler im ambulanten Bereich (Art. 39 Abs. 1bis KVG): Neu sollen die Kantone auch die Tätigkeit der Spitalambulatorien im Rahmen der Spitalplanung regeln sowie den ambulanten und spitalambulanten Bereich aufeinander abstimmen. Dies um den Fehlanreiz zu vermeiden, dass die Kantone die Spitalambulatorien ausweiten und sich in diesem Bereich – trotz Zulassungssteuerung – die Anzahl der zulasten der Grundversicherung tätigen Leistungserbringer erhöht. Aus Sicht der Krankenversicherer vermag diese Bestimmung den oben beschriebenen Fehlanreiz nicht zu beseitigen. Einerseits ist die Regelung des ambulanten Angebots der Spitäler schwierig zu vollziehen da – wie der erläuternde Bericht richtig feststellt – die meisten Spitäler bezüglich Arbeitsaufwand der Leistungserbringer nicht genau zwischen ambulantem und stationärem Bereich unterscheiden können. Andererseits ist hier der Kanton als regulierende Instanz beider ambulanter Bereiche unglaubwürdig aufgrund seiner Doppelrolle als Eigentümer und Betreiber der öffentlichen Spitäler.
• Zweitens stützt der Vorschlag stark auf die ständige Monitorisierung der Leistungserbringer ab. Gemäss Gesetzesentwurf wird der Bundesrat Kriterien zur Beurteilung der Angemessenheit der Versorgung im ambulanten Bereich festlegen (Art 40c Abs. 1 KVG). Die Basis für eine gezielte und bedarfsgerechte Steuerung der ambulanten ärztlichen Versorgung ist eine zuverlässige und umfangreiche Daten- und Informationsgrundlage. Die Datengrundlagen in der Schweiz sind aber dürftig. Zur objektiven Feststellung einer Über- oder Unterversorgung sind sowohl nachfrageseitige Indikatoren als auch angebotsseitige Indikatoren in Betracht zu ziehen. Die aktuelle Datenlage in der Schweiz weist sowohl angebotsseitig als auch nachfrageseitig grosse Lücken auf. Die fehlende Verfügbarkeit von geeigneten Indikatoren macht die Feststellung einer Über- oder Unterversorgung problematisch. Das Gesetz ist daher schwammig und nicht griffig genug.
• Drittens braucht es zusätzliche Massnahmen, um das Problem der Mengenausweitung durch angebotsinduzierte Nachfrage anzugehen. Insbesondere im ambulanten Bereich bestehen durch die Einzelleistungsvergütung starke Anreize für eine Mengenausweitung. Um
  diesen Anreiz zu reduzieren, sind weitere Steuerungsinstrumente in Betracht zu ziehen, wie z.B. die Beschränkung des abrechenbaren Leistungsvolumens mittels Managed-Care-Modellen oder die Lockerung des Vertragszwangs.

2. Wettbewerbspolitische Einwände
Abgesehen von der ausbleibenden Wirkung hat santésuisse gegenüber dem Modellvorschlag auch wettbewerbspolitische Einwände. Entscheidet sich der Kanton bei einer vorherrschenden Überversorgung für eine Zulassungsbeschränkung, werden Leistungserbringer mit Zulassung
vor der neuen Konkurrenz – seien dies nun ausländische Leistungserbringer oder junger Nachwuchs aus der Schweiz – geschützt. Mit solchen Markteintrittsbarrieren wird der Wettbewerbsdruck
aus dem System genommen.

3. Unübersichtlichkeit des Schweizer Gesundheitssystems nimmt zu
Der Vorschlag des Bundes sieht vor, dass die Kantone die geeigneten Massnahmen zu bestimmen haben, sobald auf ihrem Gebiet eine Über- oder Unterversorgung im ambulanten Bereich festgestellt wird (Art. 40a und 40b KVG) Diese kleinräumige Versorgungssteuerung und -planung lehnt santésuisse aus verschiedenen Gründen ab. Erstens sind der Aufbau und das Betreiben einer kantonalen Versorgungssteuerung und –planung im ambulanten Bereich mit einem grossen Ressourcenaufwand verbunden, was insbesondere für Kleinkantone eine nicht zu unterschätzende Belastung bedeuten würde. Zweitens führt der Vorschlag des Bundes zu 26 verschiedenen kantonalen Regulierungslösungen, wodurch die Komplexität und Unübersichtlichkeit des Schweizer Gesundheitssystems, insbesondere des Zulassungssystems von ambulanten Leistungserbringern, zunehmen wird. Schliesslich wäre vor dem Hintergrund des heutigen Mobilitätsverhaltens (Arbeits- und Wohnort oft nicht im selben Kanton) eine kantonale Versorgungssteuerung wenig sinnvoll.

4. Rollenkonflikt der Kantone
Schliesslich ist mit der vorliegenden Lösung der Rollenkonflikt der Kantone – insbesondere im Bereich der ambulant-ärztlichen Versorgung – vorprogrammiert. Die Kantone steuern mit der Spitalplanung bereits heute über die Spitalambulatorien einen Teil der ärztlichen Versorgung im ambulanten Bereich. Ein Bereich, der in vielen Spitälern in den letzten Monaten und Jahren stark ausgebaut wurde. Mit der Spitalplanung und der hier vorgeschlagenen Möglichkeit der Zulassungsbeschränkung für Ärzte können die Kantone zwei Versorgungsbereiche steuern, die in direkter Konkurrenz zueinander stehen. Dies führt zu politisch motivierten nicht aber zu wirtschaftlich effizienten Lösungen. Die Schwächen aus dem System der Spitalplanung würden letztlich in den ambulanten Bereich übernommen.

Allfällige alternative Lösungsvorschläge, welche seitens der Versicherer im Rahmen des vom Bundesrat organisierten runden Tisches eingebracht wurden, werden zu leichtfertig und ohne stichhaltige Argumentation verworfen. Nach Ansicht von santésuisse sind die im erläuternden Bericht dargelegten Fehlanreize, welche durch die Lösungsvorschläge Vertragsfreiheit und Tarifdifferenzierung hervorgerufen würden, entweder unbegründet oder können durch geeignete Rahmenbedingungen reduziert werden. Nur marktwirtschaftliche Instrumente wie die Vertragsfreiheit
und die Tarifdifferenzierung sind effizient, ermöglichen einen Qualitätswettbewerb unter den Leistungserbringern und geben jedem ambulanten Leistungserbringer die gleiche Chance auf dem Markt für Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig zu werden.

Die Bemerkungen von santésuisse zu den einzelnen Artikeln entnehmen Sie dem angehängten Dokument.