Verschreibt der Arzt die Therapie, bezahlen die Krankenversicherer

Physiotherapeuten und weitere therapeutische Berufe wie Ergotherapeuten, Logopäden, Ernährungsberater und Pflegefachleute werden durch die Grundversicherung bezahlt, wenn die Behandlungen vom Arzt verschrieben werden.

Behandlungen und Beratungen von Physiotherapeuten, der Ergotherapeuten, Pflegefachfrauen, Logopäden und Ernährungsberater (Therapieberufe) werden von den Krankenversicherern bezahlt, falls ein Arzt die Behandlung verordnet. Dafür müssen die Therapeuten nach kantonalem Recht zugelassen sein und die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen erfüllen.

Der Leistungsbereich umfasst alle Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folge dienen. Die Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die KVG ist auch bei diesen Leistungen, dass sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

tarifsuisse ag verhandelt den Preis

Die Tarife für die Leistungen werden durch den jeweiligen Verband der Therapieberufe und tarifsuisse ag, eine Tochtergesellschaft von santésuisse, verhandelt. Die Verträge werden laufend an die aktuellen Bedingungen und Gegebenheiten angepasst. Die Anpassungen können kontinuierlich in kleinen Schritten oder gesamthaft im Rahmen einer Totalrevision erfolgen. Bevor diese in Kraft treten können, muss der Bundesrat die Tarifverträge genehmigen. Der Bundesrat überprüft dabei, ob der Tarif ausschliesslich die transparent ausgewiesenen Kosten berücksichtigt. Weiter darf der Tarif höchstens die Kosten, die für eine effiziente Leistungserbringung notwendig sind, decken. Drittens darf der Wechsel des Tarifmodells kein Mehrkosten verursachen.

Leistungserbringer sind für Qualität verantwortlich

Mit dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) sind 1996 auch die Bestimmungen zur Sicherung der Qualität der Leistungen in Kraft getreten. Es wird eine «qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten» gefordert. Die Verantwortung für die Erarbeitung von Konzepten und Programmen rund um die Qualitätssicherung und  der Förderung der Qualität hat der Bund den Leistungserbringern oder deren Verbänden übertragen.

Gegen Leistungserbringer, welche sich weigern, an Massnahmen der Qualitätssicherung teilzunehmen, können Sanktionen ausgesprochen werden. Das Schiedsgericht entscheidet auf Antrag eines Versicherers über die Sanktionen. Die Palette reicht von schwächeren Formen (Verwarnung) über die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare und Bussen, bis hin zu starken Sanktionsformen: Im Wiederholungsfall kann es dem Leistungserbringer verboten werden, über die Obligatorische Krankenpflegeversicherung abzurechnen. 

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Messprogramm in der Ergotherapie unterstützt kontinuierliche Qualitätsverbesserung

Gemäss dem gesetzlichen Auftrag soll die Qualitätsverbesserung bei Leistungserbringern gefördert werden: Seit 2011 regelt ein Qualitätsvertrag zwischen den Tarifpartnern, wie die Ergebnisqualität in der Ergotherapie gemessen und ausgewertet wird. Die Messungen zeigen: Therapeut und Patient sind sich über die Ziele der Therapie im Klaren. In zwei Drittel aller Fälle werden die Behandlungsziele genau erreicht.

Die Erhebung der Ergebnisqualität bei selbständig erwerbenden Ergotherapeuten und Organisationen der Ergotherapie findet mit dem Instrument GAS (Goal Attainment Scaling) statt. Damit wird überprüft, wie weit nach neun Therapie-Sitzungen die für diesen Zeitraum formulierten Ziele erreicht werden.

Bewährtes Instrument

GAS ist ein standardisiertes, valides und reliables Instrument, welches den Erreichungsgrad der individuell gesetzten Ziele in einem numerischen Wert ausdrückt. Zudem bilden die Zieldefinition und die Evaluation der Zielerreichung ein zentrales Element des ergotherapeutischen Prozesses dar. Die Anwendung des Instrumentes GAS bildet damit einen Ansatz zur Qualitätsentwicklung.

Die Erhebung dient der Erfüllung von Art. 77 KVV und basiert auf einem Qualitätsvertrag zwischen dem ErgotherapeutInnen-Verband Schweiz (EVS) und dem Schweizerischen Roten Kreuz (SRK) einerseits und santésuisse – Die Schweizer Krankenversicherer andererseits.

Qualitätsmessung seit 2011

Nach einer mehrjährigen Projekt- und Pilotphase wird seit 2011 die Qualitätserhebung des GAS jährlich mittels einer Online-Plattform durchgeführt. Alle Ergotherapeuten sind verpflichtet, jeweils zwischen Februar und September mindestens fünf ihrer Krankenversicherungs-Fälle zu erfassen. Dank des individuellen Zugangs zur Internet-Plattform können sie die eigenen Daten laufend eintragen und verwalten. Die eigenen Resultate lassen sich mit jenen des Vergleichskollektivs vergleichen (Benchmark).

Jährlich begutachtet die paritätische Kommission Qualität den Bericht mit der Auswertung der Daten und beobachtet die Entwicklung der Resultate. Die Beteiligung wird kontrolliert und bei Nichtteilnahme entscheidet sie über entsprechende Konsequenzen.

Im Jahr 2017 haben 1481 Ergotherapeuten 6‘734 Fälle mit insgesamt 21‘570 formulierten Zielen auf der Plattform dokumentiert. Die nachfolgende Grafik visualisiert die durchschnittlichen Zielerreichungswerte dieser Erhebung im Gesamtergebnis und stellt sie in einen Zusammenhang mit den Werten der Vorgängererhebungen.

Die Grafik zeigt, dass mit einem Gesamt-Mittelwert von 0.24 das Behandlungsziel im Schnitt jeweils leicht übertroffen wurde. Bei einer Standardabweichung von +/-0.51 ist dies ein sehr gutes Resultat: 64 Prozent oder über 13‘800 aller Ziele wurden genau erreicht, und 28 Prozent der Ziele wurden übertroffen. Lediglich 8 Prozent der Behandlungsziele konnten nicht erreicht werden. Regional vergleichend schwanken die erreichten Werte nur minimal. Auch nach Fachbereichen liegen die Werte ziemlich nahe beieinander. Die Ziele werden also im Durchschnitt sehr realistisch formuliert und auch innerhalb der 9 Sitzungen erreicht.

 

 

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