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14.12.2018

Pflegematerialien sind Teil der Pflegekosten

Entrüstung fehl am Platz

Die Rückzahlungsforderungen verschiedener Krankenversicherer für zu Unrecht in Rechnung gestellte Pflegematerialien sorgen für heftige Diskussionen: Pflegeheime wehren sich, Kantone ziehen sich aus der Verantwortung. Nur, die Rechtslage ist jetzt eindeutig.

Die Rechtslage ist mit dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts geklärt: Seit Inkrafttreten der «neuen» Pflegefinanzierung im Jahr 2011 dürfen die Kosten für Materialien, die von Fachpersonen im Rahmen der Pflege verwendet werden, den Krankenversicherern nicht mehr zusätzlich in Rechnung gestellt werden.

Konkret: Die Aufwendungen für Verbandsmaterial, Stützstrümpfe oder Blutzuckermessgeräte sind seither Teil der Pflegekosten und entsprechend mit den Beiträgen der Versicherer an die Pflege abgegolten. Als Entgegenkommen – und um den Leistungserbringern genügend Zeit zu geben, sich auf die neue Situation einzustellen – haben die Tarifpartner dannzumal einer Übergangsregelung zugestimmt: Die Krankenversicherer würden die Pflegematerialkosten bis längstens Ende 2014 weiterhin übernehmen.

Widerrechtliche Alleingänge

Hintergrund des Urteils waren regierungsrätliche Entscheide der Kantone Basel-Stadt und Thurgau, den im Dezember 2014 abgelaufenen Administrativvertrag auf Antrag der Pflegeheime hoheitlich um ein Jahr zu verlängern und den Krankenversicherern die Kosten für Pflegematerialien weiterhin separat in Rechnung zu stellen. Ein Entscheid, den tarifsuisse ag – sie ist die grösste Leistungseinkäuferin im KVG-Bereich – nicht akzeptierte und mit juristischen Schritten bekämpfte. Was dann folgte war ein jahrelanger Rechtsstreit. Mit einem unmissverständlichen Urteil des Bundesverwaltungsgerichts (BVGer) zugunsten der Versicherer: Die Kosten für Materialen, die durch Fachpersonen im Rahmen der Pflege verwendet werden, sind in den Beiträgen der Krankenversicherer an die Pflege enthalten und dürfen deshalb nicht zusätzlich verrechnet werden. Soweit so gut? Nicht wirklich, denn im Wissen um das laufende Verfahren am BVGer sind zahlreiche Kantone den Beispielen der Kantone Basel-Stadt und Thurgau gefolgt und haben ebenfalls provisorische Amtstarife für Pflegematerialien festgesetzt. Das Problem: Diese Festsetzungen sind gemäss Urteil des Bundesverwaltungsgerichts widerrechtlich; die Kantone sind gar nicht befugt, eigene Tarife für Pflegematerialien festzusetzen, auch nicht provisorische.

Das böse Erwachen

Dieser eindeutige Gerichtsentscheid hat dazu geführt, dass tarifsuisse ag im Namen verschiedener Versicherer die Pflegeheime angeschrieben und aufgefordert hat, die seit Januar 2015 zu viel bezahlten Beiträge für Pflegematerialien zurückzuerstatten. Was in den betroffenen Kantonen sowie bei den Pflegeheimverantwortlichen einen Sturm der Entrüstung ausgelöst hat. Ausstehend ist ein Betrag in zweistelliger Millionenhöhe, den die Krankenversicherer im Interesse der Prämienzahlenden zurückfordern. Um den administrativen Aufwand des Rückzahlungsprozesses so gering wie möglich zu halten, hat tarifsuisse ag eine pragmatische, noch zu verhandelnde Pauschalregelung vorgeschlagen, zu der die Pflegeheimverbände allerdings nicht Hand geboten haben. Diese erwarten, als Vorbedingung für allfällige Verhandlungen mit den Versicherern, die Garantie einer finanziellen Unterstützung seitens des jeweiligen Kantons. Ein Ansinnen, das die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) als nicht angezeigt erachtet. Wobei für die Krankenversicherer die Haltung der jeweiligen Gesundheitsdirektionen insofern juristisch nicht relevant ist, als die Ansprechpartner der Kassen in jedem Fall die Leistungserbringer, also die Pflegeheime, sind.

Öffentliche Hand in der Pflicht

Wie geht es nun weiter? Die Frist, während der die Krankenversicherer von einem Leistungserbringer unrechtmässig bezogene Leistungen – und dabei handelt es sich – aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zurückfordern können, ist auf ein Jahr beschränkt. Dies ist denn auch der Grund, weshalb tarifsuisse ag – im Auftrag mehrerer Krankenversicherer – gegen die betroffenen Pflegeheime vorsorglich rechtliche Schritte eingeleitet hat. Übersteigt der geforderte Betrag die finanziellen Möglichkeiten eines Pflegeheims, ist die öffentliche Hand für die Restfinanzierung in der Pflicht.
Und es ist letztendlich auch ein Zeichen dafür, dass die bisherige Restkostenfinanzierung zu tief kalkuliert war. Allerdings hoffen die Krankenversicherer, dass die Pflegeheimverbände, die GDK oder einzelne Kantone doch noch Hand bieten zu einer national oder kantonal gültigen, unbürokratischen Verhandlungslösung. Die diesbezüglichen Türen stehen nach wie vor offen.

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