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13.08.2019

Einführung "Pharmazeutische kostengruppen" zur Berechnung des Risikoausgleichs

Fehlanreize beseitigt

Ab 2020 sind «Pharmazeutische Kostengruppen» ausschlaggebend für die Berechnung des Risikoausgleichs. Kassen mit kostenintensiven Versicherten werden dadurch gezielt entlastet, der Wettbewerb unter den Krankenversicherern wird fairer.

Geschaffen, um den regulierungsbedingten Fehlanreizen im Krankenversicherungsmarkt entgegenzuwirken, ist der Risikoausgleich im Laufe der Jahre – unter Einbezug verschiedener Morbiditätsfaktoren – stetig verfeinert worden. Berücksichtigt wurden Indikatoren wie Alter, Geschlecht, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr sowie Arzneimittelkosten. Ab dem Jahr 2020 basieren die Berechnungen des Risikoausgleichs unter den Versicherern zusätzlich auf dem Morbiditätsfaktor der «Pharmazeutischen Kostengruppen», sogenannten «PCG» (pharmaceutical cost groups). Ziel ist es, Versicherte mit kostenintensiven, chronischen Krankheiten und entsprechend hohem Leistungsbedarf aufgrund ihres Arzneimittelkonsums zu identifizieren und damit die Krankenversicherer gezielt zu entlasten und fair zu entschädigen. Der Risikoausgleich wird 2020 erstmals mit dem Indikator PCG berechnet.

PCG: Chronische Krankheiten identifizieren

Zur Einteilung der Versicherten in die PCG wird vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine Liste mit den für die jeweiligen PCG relevanten Wirkstoffen herausgegeben. Versicherte werden in eine PCG eingeteilt, wenn sie eine Mindestmenge von Medikamenten der einer PCG zugeteilten Wirkstoffe im Vorjahr bezogen haben. Um die verschiedenen Wirkstoffe innerhalb einer PCG und die verschiedenen Produkte innerhalb eines Wirkstoffs vergleichbar zu machen, wird auf Produktebene eine standardisierte Tagesdosis (defined daily dosis; DDD) definiert. Anhand der Summe der von einem Versicherten pro PCG im Vorjahr bezogenen Tagesdosen wird die Einteilung in die PCG vorgenommen. Üblicherweise werden Versicherte einer PCG zugeteilt, wenn sie mehr als 180 Tagesdosen der dazugehörigen Wirkstoffe bezogen haben. Die Mindestmenge von 180 Tagesdosen soll verhindern, dass Personen ohne chronische Krankheit, die zur Behandlung einer akuten Krankheit eine reduzierte Menge der entsprechenden Arzneimittel einnahmen, in die PCG eingruppiert werden. Versicherte können in mehr als eine PCG eingeteilt sein. Bilden die PCG unterschiedliche Schweregrade desselben Krankheitsbildes ab, so wird der Versicherte ausschliesslich in diejenige mit dem höchsten Schweregrad eingeteilt. Damit lässt sich verhindern, dass sich zwei PCG zu stark überschneiden und dadurch die Zusatzkosten der einzelnen PCG – und somit auch die Ausgleichsbeträge des Risikoausgleichs – nicht mehr zuverlässig berechnet werden können. Es kommt zudem vor, dass Versicherte mit einer Kombination aus zwei Krankheiten im Durchschnitt viel höhere Kosten verursachen, als wenn die Zusatzkosten dieser Krankheiten einzeln betrachtet werden. Krankenversicherer mit überdurchschnittlich vielen dieser Versicherten in ihrem Portfolio würden bei einer getrennten Betrachtung der Krankheiten zu niedrige Risikoausgleichsbeiträge erhalten. Um dies zu verhindern, wird eine  Überschneidungsgruppe für Versicherte mit beiden Krankheiten gebildet – zum Beispiel Diabetes Typ 2 mit Bluthochdruck.

Die Niederlande als Vorbild

Zur Durchführung des Risikoausgleichs mit PCG, benötigt das BAG ein Modell, das die berücksichtigten PCG mit deren Wirkstoffen und Mindestmengen zur Einteilung der Versicherten definiert. Als Referenz diente das System, das in den Niederlanden seit Jahren erfolgreich angewendet wird. An ein Konsortium, bestehend aus Polynomics und der Universität Basel, ging deshalb 20151 der Auftrag, das niederländische PCG-Modell auf die Bedürfnisse und Gegebenheiten der Schweiz zu übertragen und im Rahmen eines neuen Auftrags 20182 das Schweizer PCG-Modell zu aktualisieren.

Das von diesem Konsortium vorgeschlagene, aktualisierte PCG-Modell umfasst 34 PCG (siehe Tabelle auf Seite 5). Die Grafik auf dieser Seite zeigt die Krankheitshäufigkeit (Prävalenzen) und die durchschnittlichen Kosten dieser PCG.3 Die höchsten Prävalenzen in der Schweiz weisen die PCG «hohes Cholesterin » mit 6,3 Prozent und «Depression» mit 4,5 Prozent auf. Die niedrigsten «Krebs regulär», «Psoriasis», «Pulmonale Hypertonie» und «Wachstumsstörungen», in welche pro 10 000 Versicherte nur eine Person (0,01 Prozent) eingruppiert wird. Die Versicherten mit den höchsten Kosten sind in den PCG «Nierenerkrankungen» mit durchschnittlichen Kosten von 6500 Franken pro Monat und «Pulmonale Hypertonie» mit 6000 Franken pro Monat zu finden. Im Vergleich dazu bewegen sich die durchschnittlichen Kosten der PCG mit den niedrigsten Kosten um die 700 Franken pro Monat. Rund 81 Prozent der Versicherten sind keiner PCG, 14 Prozent einer PCG und vier Prozent mindestens zwei PCG zugeteilt.

Weniger Anreize zur Risikoselektion

Der Risikoausgleich sorgt dafür, dass Krankenversicherer mit einer guten Risikostruktur Ausgleichszahlungen an diejenigen mit einer schlechten Risikostruktur bezahlen und somit die Anreize zur Risikoselektion vermindert werden. Je genauer das Risikoausgleichsmodell die erklärbaren und vorhersehbaren Kostenunterschiede zwischen Versichertengruppen prognostizieren kann, desto geringer werden denn auch die Anreize, Risikoselektion zu betreiben. Die Berechnungen zeigen, dass im Vergleich zum Risikoausgleichsmodell ohne PCG die Vorhersagegenauigkeit des Modells unter Einbezug der PCG massgeblich ansteigt. Die Risikoselektionsanreize werden somit verringert.
Als Weiterentwicklungsmöglichkeit des Schweizer PCG-Modells empfiehlt das Konsortium die Berücksichtigung einer PCG für Versicherte mit extrem hohen Kosten, die keinem spezifischen Krankheitsbild zuordenbar sind.4 Zudem könnte eine Differenzierung der DDD-Grenzwerte – beispielsweise 180 bis 540 DDD sowie mehr als 540 DDD – ebenfalls zur Verbesserung des Modells beitragen.

Regelmässiges Monitoring

Da sich sowohl Arzneimittelangebote als auch Anwendungsgebiete und Verschreibungspraxis in stetigem Wandel befinden, ist eine periodische Überprüfung und Aktualisierung des PCG-Modells unabdingbar. Angemessen wäre ein durch Fachpersonen durchgeführter Fünfjahresrhythmus. Hingegen sind die im Jahresverlauf neu auf die Spezialitätenliste (SL) aufgenommenen Arzneimittel und Wirkstoffe auf deren Zuteilung zu einer bestehenden PCG zu prüfen. Ein entsprechender Auftrag an die Eidgenössische Arzneimittelkommission EAK ist denn auch bereits erfolgt. Beauftragt mit der Durchführung des Risikoausgleichs ist die «Gemeinsame Einrichtung KVG». Derzeit wird der mit PCG verfeinerte Risikoausgleich auf seine Praxistauglichkeit hin getestet, damit ab 2020 ein korrekter und reibungsloser Ablauf sichergestellt werden kann.

 

1 Trottmann, M., Telser, H., Stämpfli, D., Hersberger, P.K.E., Matter,
K., & Schwenkglenks, M., 2015. Übertragung der niederländischen
PCG auf Schweizer Verhältnisse. Polynomics AG, Olten.
2 Bill, M., Meyer, D., Telser, H., Stämpfli, D., Hersberger, K.,
Schwenkglenks, M., 2018. Aktualisierung der PCG-Liste für
den Schweizer Risikoausgleich. Polynomics AG, Olten.
3 Für die empirische Analyse standen Polynomics und der Universität
Basel Daten aus dem ersten Probelauf des Risikoausgleichs
unter Berücksichtigung der PCG zur Verfügung,
welcher durch die Gemeinsame Einrichtung KVG Ende 2018
durchgeführt wurde.
4 Auch nicht den bereits im PCG-Modell berücksichtigten Indikationsgebieten.

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