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19.06.2019

Massnahmenpaket zur Kostendämpfung

Knacknuss Kostenspirale

Am Vorhaben, das rasante Kostenwachstum in der Grundversicherung nachhaltig in den Griff zu bekommen, sind bereits mehrere Bundesräte gescheitert. Das Reformpaket, das heute auf dem Tisch liegt, bietet eine neue Chance. So ihm denn nicht noch die Zähne gezogen werden.

Seit der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) im Jahre 1996 sind die Leistungen der Grundversicherung von 12 auf 32 Milliarden Franken (2017) gestiegen. Im Durchschnitt mussten die Prämienzahler jedes Jahr über vier Prozent mehr berappen als im Vorjahr. Dabei sollte das KVG eigentlich dazu beitragen, das ungebremste Kostenwachstum der Achtzigerjahre in den Griff zu bekommen.

Untaugliche Rezepte

Den hohen Gesundheitskosten mit Reformen beizukommen, hat im Departement des Innern (EDI) denn auch seit Jahren hohe Priorität. Unter der Ägide von Ruth Dreifuss verabschiedete der Bundesrat die Botschaft zur ersten und zweiten KVG-Revision. 2003 wechselte Pascal Couchepin mit dem Versprechen ins EDI, das Prämienwachstum in den Griff zu bekommen. Was ihm auf den ersten Blick auch gelang. Kurz vor Ende seiner Amtszeit stellte sich dann allerdings heraus, dass das geringe Prämienwachstum vor allem einem Reserveabbau bei den Versicherern zu verdanken war. Die Kosten hingegen stiegen munter weiter, auch deshalb, weil die zweite KVG-Revision im Parlament auf Widerstand stiess. Die Folge: Ein massiver Prämiensprung zu Ende von Couchepins Amtszeit; notwendig, um die Ein- und Ausgaben wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Das in der Folge eiligst zusammengeschusterte Massnahmenpaket zur Kostendämpfung wurde 2010 in der Schlussabstimmung vom Parlament versenkt.

Expertengruppe solls richten

Auch der nächste Gesundheitsminister, Didier Burkhalter, fand kein nachhaltiges Rezept gegen die Kostensteigerung. Das von ihm erarbeitete «Gesetz zur Aufsicht über die Krankenversicherung» fokussierte auf die Krankenkassen und vermochte daher keinen Beitrag zur Kostendämpfung zu leisten, weil 95 Prozent der Kosten die Leistungserbringer generieren. Jährliche Prämienerhöhungen von vier Prozent und mehr blieben daher auch in den ersten Amtsjahren von Bundesrat Alain Berset die Regel. Als trotz dieser Erhöhungen im Jahr 2015 die Grundversicherung ein Defizit von über 600 Millionen Franken aufwies, musste etwas geschehen.
Eine Expertengruppe wurde beauftragt, Vorschläge zur Kostendämpfung zu erarbeiten.
Ihr Werk präsentierte sie im Herbst 2017:
38 Massnahmen, um die Wachstumsraten endlich nachhaltig zu senken.

 

«DER EXPERTENBERICHT IST EINE WERTVOLLE BASIS FÜR WEITERE REFORMEN.»

 

Taugliche Instrumente

Was ist seither passiert? Im September 2018 hat der Bundesrat ein von santésuisse mehrheitlich begrüsstes erstes Massnahmenpaket in die Vernehmlassung geschickt:

Referenzpreissystem bei Arzneimitteln: Generika sind in der Schweiz doppelt so teuer wie in vergleichbaren europäischen Ländern – und dies, behördlich abgesegnet, bereits ab Fabrik. Zudem ist der Anteil an Generika am Gesamtmarkt mit rund 20 Prozent sehr tief. Mit der Einführung eines Referenzpreissystems, wie es im Ausland vielfach erprobt ist, könnten ohne Qualitätsverlust zugunsten der Prämienzahlenden rund 400 Millionen Franken pro Jahr eingespart werden können. Ein Tenderverfahren dürfte dabei nicht nur Einsparungen bringen, sondern auch dafür sorgen, dass bei patentabgelaufenen Arzneimitteln der Wettbewerb eine grössere Rolle spielt als heute.

Beschwerderecht der Versicherer: Heute können ausschliesslich die direkt betroffenen Spitäler und Pflegeheime gegen die Spital- und Pflegeheimlisten Beschwerde einreichen, nicht aber die finanziell ebenfalls betroffenen Krankenversicherer. Kantone tendieren daher dazu, zu grosszügige Leistungsaufträge zu erteilen. Das Beschwerderecht der Versicherer und ihrer Verbände behebt diese Asymmetrie und zwingt die Kantone, dem Gebot der Wirtschaftlichkeit vermehrt Beachtung zu geben. santésuisse ortet auch bei der Spezialitätenliste, die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt wird, Handlungsbedarf. Auch hier fehlt den Versicherern ein Rechtsmittel, um die Verfügungen des BAG und damit die Preise anfechten zu können.

Rechnungskopie für den Patienten: Bereits heute ist gesetzlich vorgeschrieben, dass die Versicherten eine Rechnungskopie erhalten, wenn der Leistungserbringer direkt mit dem Versicherer abrechnet. Schliesslich können die Patientinnen und Patienten selber am besten beurteilen, ob die verrechneten Leistungen effektiv erbracht wordenind. Trotz der bestehenden gesetzlichen Bestimmung erhalten die Patienten selten eine Kopie, da die Rechnungssteller keine Sanktionen zu gewärtigen haben. Neben der Sanktionsmöglichkeit sollte im Gesetz präzisiert werden, dass die Rechnungskopie unaufgefordert zu schicken ist.

Massnahmen der Tarifpartner zur Kostensteuerung: Die Erfahrung von über 20 Jahren KVG zeigt, dass Steuerungsmassnahmen im Gesundheitswesen unumgänglich sind. Eine staatliche Steuerung würde allerdings übers Ziel hinausschiessen. Hingegen sollten die Tarifpartner vertraglich Massnahmen zur Kostensteuerung vereinbaren, die sich möglichst direkt auf die Verursacher der Kosten auswirken. Das heisst, dass die Ziele und Korrekturmassnahmen in der Regel in kantonalen Tarifverträgen festzulegen sind. In gesamtschweizerischen Verträgen wiederum wären gemeinsame Grundsätze zu bestimmen, beispielsweise der Mechanismus zur Beurteilung der Kostenentwicklung und die Art der Massnahmen. Für eine wirksame Kostendämpfung sind darüber hinaus Fortschritte unabdingbar, insbesondere punkto Qualitätsverpflichtungen der Leistungserbringer und Transparenz.

Experimentierartikel: Oft scheitern Vorschläge zur Kostendämpfung am Widerstand einzelner Akteure oder nationaler Dachverbände. In solchen Fällen ermöglicht ein «Experimentierartikel» zeitlich und räumlich limitierte Pilotprojekte. Grundsätzlich sollten Pilotprojekte auf freiwilliger Basis durchgeführt werden können. Bei Projekten, die sinnvollerweise nur durchgeführt werden können, wenn alle davon betroffenen Akteure teilnehmen, kann ausnahmsweise eine Verpflichtung erforderlich sein, jedoch ist sicherzustellen, dass das Projekt von einer Mehrheit getragen wird.

Nationale Tariforganisation: Seit mehreren Jahren ringen die Tarifpartner um einen neuen Tarif für ambulante ärztliche Leistungen (TARMED), was den Bundesrat bereits zweimal zu einem Tarifeingriff im Rahmen seiner subsidiären Kompetenz veranlasst hat. Diese Situation ist unbefriedigend, weshalb ein nationales Tarifbüro für den ärztlichen Bereich eine prüfenswerte Option ist. Nicht zweckmässig ist es jedoch, wenn dieses Büro auch für nicht-ärztliche Leistungen zuständig ist. Die Tarifpartner haben heute zehn schweizweit einheitliche Einzelleistungs-Tarifstrukturen entwickelt und vereinbart. Bei der Mehrzahl sind die Tarifpartner in der Lage, die Tarifstrukturen zu pflegen. Eine Änderung drängt sich nicht auf. Zudem: Ein nationales Tarifbüro, das für die Tarife sämtlicher ambulanter Leistungserbringer zuständig wäre, müsste zahlreiche Fachverbände in die organisatorischen Strukturen einbeziehen. Es ist schwer vorstellbar, wie die Organisation sachgerecht auszugestalten wäre.

Tarifstruktur aktuell halten: Damit das Tarifbüro einen Tarif entwickeln kann, ist die Lieferung der entsprechenden Daten durch die Leistungserbringer unentbehrlich. Um eine breite Abdeckung sicherzustellen, ist es erforderlich, dass die Organisation Umfang und Form der Datenlieferung bestimmen kann. Bei Weigerung der Datenbekanntgabe sind Sanktionen vorzusehen. Hingegen ist eine Datenlieferungspflicht an den Bundesrat auf dessen Aufgabe, die Tarifstrukturgenehmigung, zu beschränken.

Pauschalen im ambulanten Bereich fördern: Pauschalen weisen gegenüber einem Einzelleistungstarif viele Vorzüge auf. Sie vereinfachen die Rechnungsstellung und -kontrolle, erhöhen die Transparenz und verhindern überflüssige Leistungen. Vereinbarungen über die pauschale Abgeltung bestimmter Leistungen sind ein wichtiges wettbewerbliches Element im KVG. Sie kommen heute beispielsweise zwischen Managed-Care-Organisationen und einzelnen Versicherern zum Tragen. Mit einer Verpflichtung, solche Tarife national einheitlich und damit für die gesamte Branche verbindlich zu gestalten, wie es das Massnahmenpaket vorsieht, würden solche Initiativen jedoch erschwert oder gar verunmöglicht. Somit verhindert dieser Vorschlag die Entwicklung ambulanter Pauschalen, statt diese zu fördern. Er steht ausserdem im Widerspruch zur Idee des Experimentierartikels, der das Ziel hat, Innovationen regional und durch einzelne Akteure zu ermöglichen.

Warten auf das zweite Paket

Sobald die Vernehmlassung zum ersten Massnahmenpaket ausgewertet ist, wird der Bundesrat seine Botschaft zuhanden des Parlaments verabschieden. Es ist zu hoffen, dass die mehrheitlich sinnvollen Vorschläge weiterverfolgt werden.
Um die Kostenentwicklung nachhaltig zu dämpfen, braucht es aber noch weitere Reformen. Der Expertenbericht liefert hierfür eine wertvolle Basis; die darin aufgezeigten Mittel und Wege zur Kosteneindämmung sind noch längst nicht ausgeschöpft. Insbesondere im Bereich der patentgeschützten Medikamente liegt ein grosses Sparpotenzial brach. Ein zweites Massnahmenpaket mit Fokus auf den Medikamentenmarkt ist gefordert.

Dr. Christoph Kilchenmann, Leiter Abteilung Grundlagen, santésuisse

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