Positionspapier

Spitzenmedizin

1. Ausgangslage – Resumée

Die Kantone sind in der Frage der Koordination der Spitzenmedizin in einen schweren Konflikt geraten. Nachdem ursprünglich eine entsprechende Vereinbarung unterzeichnet worden war, machte Zürich für sich eine Benachteiligung bei der Transplantationsmedizin aus und erklärte im Juli 2005, die geplante Aufteilung der Spitzenmedizin auf die fünf Universitätsspitäler nicht mehr mitzutragen. Als Alternative fordert Zürich nun eine Konzentration der Spitzenmedizin auf einen Standort in der Deutschschweiz – notabene Zürich – und einen in der Romandie. Das wird von den anderen Universitätskantonen und auch von der GDK abgelehnt. Die GDK sucht deshalb nach einer einvernehmlichen Lösung in Form einer überarbeiteten Vereinbarung zur Konzentration der Spitzenmedizin. Die Kantone Zürich, Basel und Bern unterstreichen derweil ihre Positionen mit bestellten Gutachten und betreiben auch sonst intensiven Standortwettbewerb.

2. Was genau ist die IVKKM?

Am 25. November 2004 verabschiedete die Plenarversammlung der GDK einstimmig die „Interkantonale Vereinbarung zur Koordination und Konzentration der Hochspezialisierten Medizin“ (IVKKM). Mit ihrem Beitritt verpflichteten sich die Kantone, die Spitzenmedizin künftig gemeinsam auf Ebene GDK zu planen und zu koordinieren. Statt 26 soll es laut IVKKM in Zukunft also nur noch eine, von allen Kantonen getragene Planung im Bereich Spitzenmedizin geben. Anders ist, so die kantonalen Gesundheitsdirektoren, eine effiziente und qualitativ hoch stehende Versorgung in diesem Bereich nicht mehr möglich. Die IVKKM regelt in diesem Sinne hochspezialisierte Leistungen, schwierige Eingriffe, seltene Erkrankungen, bahnbrechende Innovationen und teure Apparate. Sie beschränkt sich also nicht, wie oft fälschlicherweise angenommen, auf die Transplantationen. Der Bereich „Spitzenmedizin“ ist nicht abschliessend definiert, weil er ständig in Bewegung ist. Dem trägt die IVKKM Rechnung, indem sie die verschiedenen Teilbereiche im Anhang regelt. So können bestimmte Gebiete ein- beziehungsweise ausgeklammert werden, ohne dass die IVKKM jedes Mal neu ratifiziert werden muss. Die Vereinbarung tritt in Kraft, sobald 17 Kantone, darunter all jene mit einem Universitätsspital, sie ratifiziert haben. In der IVKKM ist eine Verteilung der spitzenmedizinischen Disziplinen über die Schweizer Universitätsspitäler integriert. Die insgesamt neun Bereiche werden dabei in Zürich, Basel, Bern, Lausanne und Genf angesiedelt. Manche Bereiche sollen an mehreren Standorten angeboten werden. Kein Spital erhält aber das ganze Paket. Zürich wäre gemäss IVKKM mit acht von neun Disziplinen der grösste Standort.

3. Wie entwickelte sich der Konflikt?

Im Juli 2005 erklärte der Regierungsrat des Kantons Zürich, er wolle die IVKKM nicht ratifizieren und forderte aus Gründen der „Qualität und Wirtschaftlichkeit“ eine Konzentration der Spitzenmedizin auf die beiden Standorte Zürich und Genf. Den Hintergrund dieser Entscheidung
verhehlte die Zürcher Regierung nicht: Sie hätte laut IVKKM als einzige Disziplin auf die Herztransplantation verzichten müssen. Zu diesem Verzicht hätten „föderalistische Begehrlichkeiten“ der anderen Universitätskantone geführt, weshalb Zürich nun auch nicht bereit
sei, die Herztransplantationen abzugeben.
Am 25. August 2005 hat der GDK-Vorstand seinen Willen bekräftigt, die IVKKM zu retten. Er stellte in Aussicht, die Zürcher Position zu berprüfen und bis zur Plenarversammlung am 24. November einen Lösungsvorschlag auszuarbeiten. Diese kam den Zürchern in einer Nebensache entgegen: Der grösste Schweizer Kanton erhielt in den Umsetzungsgremien der IVKKM grösseres Stimmengewicht (und hat nun nicht mehr, wie zuvor oft beklagt, den gleichen Einfluss wie Appenzell Innerrhoden). In der Hauptsache hielt die GDK aber an ihrer Position fest: Die Spitzenmedizin soll netzwerkartig auf fünf Zentren verteilt werden. Daraufhin gab Zürich ein Expertengutachten in Auftrag, das die Vorteile einer Lösung mit zwei Standorten dokumentieren soll, während die GDK den Einbezug des Neuen Finanzausgleichs (NFA) in Betracht zog. Dieser enthält einen Passus, der die Kantone zur Zusammenarbeit in gewissen Bereichen zwingt. Der Bundesrat kann dabei interkantonale Verträge als verbindlich erklären, selbst wenn nicht alle Kantone sie ratifiziert haben.
Das vom Kanton Zürich bestellte und von ausländischen Experten verfasste Gutachten ist im Mai 2006 erschienen und kommt zum Schluss, dass in der Schweiz zwei spitzenmedizinische Zentren völlig ausreichend sind. Zürich interpretiert dies als Bestätigung seiner Position. Insbesondere Basel und Bern sind aber der Meinung, dass das Gutachten lediglich sage, dass spitzenmedizinische Disziplinen an nicht mehr als zwei Schweizer Standorten angeboten werden sollten. Dies müssten aber nicht für alle Sparten die gleichen sein. In einem weiteren, ebenfalls von Zürich bestellten Gutachten schreibt der Zürcher Staatsrechtler Giovanni Biaggini, die IVKKM falle nicht unter den NFA: Dieser umfasst nur interkantonale Verträge, die einen Lastenausgleich enthalten. Gleicher Meinung ist das Bundesamt für Justiz. Es fügt darüber hinaus an, dass auch die Leistungen, die die Grundversicherung an die Spitzenmedizin bezahlt, nicht als Lastenausgleich interpretiert werden können. Der Bundesrat kann deshalb nicht zu den Zwangsmitteln des NFA greifen und die IVKKM für verbindlich erklären.
Die verschiedenen Gutachten haben die Streitfrage also keineswegs einer Lösung näher gebracht. Die Kantone Bern und Basel haben für Herbst ihrerseits einen weiteren Expertenbericht in Aussicht gestellt.
Neben den Gutachten betreiben die Kantone intensiven Standortwettbewerb: So haben Basel und Bern ihre Herzzentren unter der Leitung von Thierry Carrel zusammengelegt – nach eigenen Angaben, um Synergien zu schaffen, nach Zürcher Lesart, um schneller wachsen
und die Konkurrenz ausstechen zu können. Weiter haben sowohl das Berner Inselspital als auch das Zürcher Unispital die Schaffung eines Protonentherapie-Zentrums zur Krebsbehandlung angekündigt – obwohl rundherum Einigkeit herrscht, dass die Schweiz nicht mehr
als eine solche Einrichtung benötigt.
Eine einvernehmliche Lösung scheint also weiter entfernt als je zuvor. Der GDK-Präsident Markus Dürr hat die Hoffnung trotzdem noch nicht aufgegeben. Neue Vorschläge seien von der GDK aber frühestens im kommenden Herbst zu erwarten, wenn die definitiven Schlussberichte
aller Gutachten vorliegen.

4. Begründungen der Parteien in Kürze

Der Zürcher Regierungsrat macht ökonomische und qualitative (Fallzahlen) Gründe für seine Forderung nach nur zwei spitzenmedizinischen Zentren geltend. Zudem ist er mit dem Prozess der Entscheidfindung, der zur bestehenden IVKKM führte, nicht einverstanden. Insbesondere
bemängelt Zürich sein zu kleines Stimmengewicht. Die GDK und die anderen Universitätskantone betonen allerdings, dass nur eine Netzwerkstrategie die Stärken der einzelnen Universitätsspitäler optimal nutzen könne. Zudem lägen die Schweizer Universitätsspitälerin
etwa im Bereich der von Wissenschaftlern ermittelten idealen Grösse. Wichtig sei also vorderhand nicht, Fakultäten zu schliessen, sondern die einzelnen Disziplinen dort anzusiedeln, wo die grössten Kompetenzen vorhanden seien und wo deshalb die höchste Qualität
zu erwarten sei.

5. Wie steht santésuisse zu diesem Konflikt?

Für die Krankenversicherer steht nicht primär eine möglichst kleine Zahl von spitzenmedizinischen Zentren im Vordergrund. Sie messen folgenden Punkten weit höhere Bedeutung zu:

• Alle PatientInnen, unabhängig von Wohnort und sozialem Status, müssen den gleichen Zugang zur Spitzenmedizin haben.
• Die Anzahl der spitzenmedizinischen Zentren und die zugewiesenen Disziplinen sollen nicht auf kantonalen Interessen, sondern auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und anerkannten Mindestfallzahlen beruhen. Nur so kann den PatientInnen eine qualitativ hervorragende und effiziente spitzenmedizinische Versorgung garantiert werden.
• In der gegenwärtigen Situation sind die Fallzahlen in der Schweiz vergleichsweise tief: Das neue Herzzentrum Basel-Bern rechnet mit 2'000 Fällen pro Jahr– die LBKHamburg-Herzklinik zum Beispiel betreut jährlich 17'000 Patienten. Dieses Zentrum schreibt in einer Medienmitteilung: „Um kritische Fallzahlen bei sehr komplexen Prozeduren am Herzen zu sichern, werden diese Untersuchungen nur an einem Standort durchgeführt.“
• Die Spitzenmedizin soll nicht von den Zentren vollständig autonom betrieben werden. Die Universitätskliniken müssen von übergeordneter Stelle – etwa vom Bund oder von der GDK – koordiniert werden.
• Die Koordination der Spitalleistungen in der Schweiz kann durchaus noch weitere Gebiete umfassen als die in der IVKKM enthaltenen.
• Die grossen Schwierigkeiten der Kantone, für die Spitzenmedizin eine Lösung zu finden, zeigt: In diesem Gebiet braucht es eine Bundeskompetenz für den Fall, dass die Kantone keinen Kompromiss erzielen können – zumal der NFA dem Bund offensichtlich kein Werkzeug zum Handeln bietet.
• Bezüglich der Finanzierung sind die Krankenversicherer für die Begleichung der KVG-Leistungen zuständig. Aufwendungen für Forschung und Entwicklung im KVGBereich sollen von den Kantonen finanziert werden.
• Wie bei der eigentlichen Spitalplanung verlangen die Kostenträger ein gewisses Mitspracherecht bei der Koordination der Spitzenmedizin.

Die Krankenversicherer unterstützen diejenige Lösung, die die qualitativ beste und kosteneffizienteste spitzenmedizinische Behandlung ermöglicht. Können die Kantone nicht hieb- und stichfest eruieren, welche Verteilung der Spitzenmedizin diesen Kriterien am besten entspricht, ist es am Bund, mit unabhängigen wissenschaftlichen Untersuchungen den Idealzustand festzustellen. Auf keinen Fall dürfen kantonale Interessen oder Prestigedenken die Koordination der Spitzenmedizin massgeblich beeinflussen.