Positionspapier

Stellungnahme von santésuisse zur KVG-Reformplanung des Bundesrates

1. Grundsätzliches zur Gesamtstrategie

santésuisse geht mit dem Bundesrat darin einig, dass die neu eingeleitete KVG-Reform in erster Linie dazu dienen muss, das bestehende System der Krankenversicherung durch die Verstärkung der Autonomie der Versicherer sowie der Leistungserbringer zu konsolidieren und durch vermehrte Anreize zur Kostendämpfung zu optimieren. In diesem Sinne stossen die Vernehmlassungsvorlagen des Bundesrates beim Branchenverband der Krankenversicherer im Grossen und Ganzen auf Zustimmung. Einverstanden erklären kann sich santésuisse auch mit der Aufteilung der Vorlage in Einzelpakete und dem raschen Tempo, in dem die ersten Teile der Reform angegangen werden. Die in den Vernehmlassungsunterlagen
vorgeschlagene Aufteilung der einzelnen Vorlagen auf die beiden Reformpakete hält santésuisse grundsätzlich für richtig, bringt aber bei der Aufteilung der Themen auf die einzelnen Vorlagen da und dort Korrekturen an.

Im Sinne einer raschen Abflachung des Kosten- und Prämienanstiegs hält santésuisse die baldige Reform des Systems der Prämienverbilligung, das möglichst rasche Einfrieren der Rahmentarife im Pflegebereich und die Aufhebung des Vertragszwangs für besonders dringend.

santésuisse begrüsst im Weiteren die Aufnahme von unbestrittenen Teilen der abgelehnten 2. KVG-Revision in das erste Reformpaket, insbesondere die Ausweitung der Sanktionen gegen Leistungserbringer, welche den Anforderungen an Wirtschaftlichkeit und Qualität nicht nachkommen. Diese Bestimmungen wären für die Versicherer vor allem im Falle einer Ablehnung der Vorlage über die Aufhebung des Vertragszwangs von grosser Bedeutung. Aus diesem Grund sollten sie im Parlament nicht zusammen mit der Vertragsfreiheit behandelt und im Falle eines Referendums dem Volk nicht gemeinsam zur Abstimmung unterbreitet werden. Sie sollten vielmehr Aufnahme in einer Vorlage finden, die wenig umstritten ist (1 A
oder 1 C).

santésuisse nimmt mit Befriedigung davon Kenntnis, dass das Eidg. Departement des Innern die Aufnahme von Sparmassnahmen im Medikamentenbereich ins zweite Revisionspaket prüft. Damit diese Massnahmen rasch wirksam werden, schlägt santésuisse aber vor, sie teilweise schon ins erste Reformpaket einzubauen. Generika geniessen gemäss den Ergebnissen mehrerer Studien bei der Bevölkerung hohe Akzeptanz. santésuisse verlangt deshalb, dass patentabgelaufene Arzneimittel nur noch teilweise leistungspflichtig sind. Neu soll pro Wirkstoff nur noch ein gewisser Betrag kassenpflichtig sein. Mit dem von der Krankenkasse vergüteten Betrag könnte der Versicherte das billigste Heilmittel bezahlen. Möchte er ein teureres Heilmittel mit den gleichen Wirkstoffen kaufen, so muss er die Differenz selber bezahlen. Für santésuisse ist weiter auch die Aufhebung der Preisschutzfrist von Arzneimitteln ein dringendes Anliegen. Da in der Grundversicherung die WZW -Kriterien zu jedem Zeitpunkt gelten sollen, muss es möglich sein, regelmässige Preisanpassungen zu vollziehen. Schliesslich sollen Krankenversicherer zur Beschwerde gegen die Aufnahme von Medikamenten in die Spezialitätenliste berechtigt sein.

Wichtig ist für santésuisse, dass jede Reformvorlage für sich allein ausgeglichen ist und ohne Nachteile für die Versicherten, das heisst insbesondere ohne Mehrbelastung bei den Prämien in Kraft gesetzt werden könnte, auch wenn andere Pakete scheitern sollten.

2. Stellungnahme zu den einzelnen Vorlagen

Vorlage 1 A

• Risikoausgleich (Art. 105 Abs. 4)

santésuisse ist mit der Verlängerung um 5 Jahre einverstanden.

• Spitalfinanzierung (dBG)

santésuisse ist den Kantonen bei der Umsetzung des EVG-Urteils vom 30. November 2001 zur Finanzierung von stationären Behandlungen zusatzversicherter Personen in öffentlichen Spitälern weit entgegen gekommen. Statt die Erstattung der vollen Kosten für die Leistungen im Rahmen der Grundversicherung zu verlangen, hat sie zu einer Lösung Hand geboten, die auf einer stufenweisen Übernahme der Tarife der allgemeinen Abteilung basierte. santésuisse ist weiterhin bereit, auf die volle Kostendeckung zu verzichten und einem entsprechenden dringlichen Bundesgesetz (dBG) zuzustimmen, verlangt allerdings als Kompensation den Einschluss der privaten Listenspitäler. Die Geltungsdauer des neuen dBG sollte auf zwei Jahre beschränkt werden, weil gemäss Planung des Bundesrates die ordentliche Revision der Spitalfinanzierung am 1.1.2006 in Kraft gesetzt werden kann. Die Forderung nach einem Einschluss der Privatspitäler in ein neues dBG liegt zudem im Interesse der Gleichbehandlung aller Marktteilnehmer und kommt die Kantone günstiger zu stehen (100 - 150 Mio. Franken) als die Umsetzung des EVG-Entscheides.

• Pflegetarife (Übergangsbestimmung II)

santésuisse unterstützt diese Übergangsbestimmung nachdrücklich. Zweck dieser Bestimmung ist es, die Verteilung der Finanzierungslasten, abgesehen von kleineren Korrekturen, bis zu einer Neuregelung der Pflegefinanzierung auf dem aktuellen Stand zu belassen. Die Krankenversicherer wollen eine drohende starke Mehrbelastung der Prämienzahler verhindern. Die Kantone sollen dadurch nicht mehr belastet werden, es soll aber auch kein Leistungsabbau der Kantone stattfinden.

Einverstanden ist santésuisse mit der Beibehaltung der Rahmentarife im Pflegebereich und damit, dass die Vorlage sämtliche Leistungserbringer einschliesst und auf eine Unterscheidung zwischen akuter und Langzeitbehandlung verzichtet.

Eine generelle Anhebung der beiden oberen Pflegebedarfsstufen vor dem Einfrieren der Tarife, wie sie im Kommentar zur Vorlage erwähnt wird, lehnt santésuisse ab, weil starke Kostensteigerungen befürchtet werden müssen. Sollte der Bundesrat diese beiden Bedarfsstufen trotzdem anheben, müsste er gleichzeitig die beiden unteren Bedarfsstufen, die heute zu hoch angesetzt sind, senken. Das heutige Gesamtkostenvolumen im Pflegebereich darf zwingend nicht überschritten werden (Kostenneutralität).

Dem Kommentar zur Vorlage ist zu entnehmen, dass auch Leistungserbringer, welche die Transparenzvorgaben gemäss VKL bereits erfüllen, sich an die Rahmentarife halten müssen. Im Text der Übergangsbestimmung fehlt aber dieser Hinweis. Der Text müsste entsprechend ergänzt werden. Mit der Bemerkung, dass Tarife und Tarifverträge, die am 1. Januar 2004 bereits die Rahmentarife überschritten haben, auf der am 1. Januar 2004 geltenden Höhe begrenzt werden, können wir uns einverstanden erklären, sofern diese die Transparenzvorschriften erfüllen.

Im Übrigen stellt sich die Frage, ob Artikel 104a nicht gestrichen werden müsste, weil er der neuen Übergangsbestimmung II widerspricht. Die Übergangsbestimmung müsste hingegen umformuliert werden, um die neue Grundlage für die Rahmentarife zu bilden.

• Versichertenkarte Art. 42a (neu)

santésuisse unterstützt die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage zur Einführung einer Versichertenkarte. Dadurch soll einerseits sichergestellt werden, dass sich die Schweiz den europäischen Entwicklungen zur Einführung einer Krankenversicherungskarte per 1.1.2006 anschliesst.

Ebenfalls einverstanden ist santésuisse mit der Absicht, dass sich der Hauptverwendungszweck der Karte in einem ersten Schritt auf die Vereinfachung der administrativen Abläufe zwischen Versicherern, Versicherten und Leistungserbringern beschränkt, ohne dass künftig mögliche und wahrscheinliche Verwendungszwecke verbaut werden.

santésuisse begrüsst auch die Absichten des Bundesrats, sowohl Versicherer, Patienten als auch Leistungserbringer - wie im erläuternden Bericht zum Artikel 42a Absatz 2 erwähnt - zu verpflichten, diese Karte zu verwenden. Im Gegensatz zur Pflicht der Krankenversicherer (siehe Artikel 42a Absatz 3) werden jedoch die Pflichten der Leistungserbringer (eindeutige Identifizierung der Patienten mittels amtlichem Dokument und Verwendung der Administrativdaten der Versichertenkarte bei der Rechnungsstellung) und der Versicherten (Vorweisen der Versichertenkarte mit einem amtlichen Dokument zur Identifikation) im Gesetz nicht ausdrücklich bezeichnet. santésuisse weist mit Nachdruck darauf hin, dass die Einführung einer Versichertenkarte, ohne die Verpflichtung aller Beteiligten, diese auch bei allen Transaktionen zu verwenden, nur Kosten ohne entsprechenden Nutzen mit sich bringen würde. Im Sinne der gesetzgeberischen Klarheit, müssten die Pflichten der Leistungserbringer und der Patienten im Gesetzestext ausdrücklich genannt sein.

Vorlage 1 B

• Vertragsfreiheit

santésuisse begrüsst, dass die Aufhebung des Vertragszwangs schon ins erste Revisionspaket aufgenommen wird und hält es für richtig, an Stelle der heutigen Grundversicherung eine Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer vorzusehen. In diesem Sinne ist die Vorlage des EDI konsequent und klar formuliert. Unnötige Einschränkungen (Netzwerkartikel und Schiedsgerichtklausel) und allzu lange Übergangsfristen, wie sie im Rahmen der abgelehnten 2. KVG-Revision vorgeschlagen wurden, fallen weg.

Den Leitplanken der Vertragsfreiheit, wie sie die neue Vorlage vorsieht, kann santésuisse im Prinzip zustimmen. So ist es für die Krankenversicherer auch klar, dass die Kantone weiterhin Verantwortung für die Versorgungssicherheit tragen müssen. Ein Kanton darf dabei aber nicht einfach das bestehende Angebot als Grundlage der Versorgungssicherheit nehmen, vor allem wenn er eine im schweizerischen Vergleich überdurchschnittliche Versorgungssicherheit aufweist. Deshalb befürwortet santésuisse gesamtschweizerische Vorgaben für die Mindest- und die Höchstgrenze (Bandbreite) zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten ambulanten Gesundheitsversorgung. Auch hier gilt, dass sich die Höchstgrenze nicht einfach am bestehenden Angebot orientieren darf. Massgeblich müssen vielmehr Gutachten unabhängiger Experten sein.

Sollten die Kantone innerhalb der vorgesehenen Übergangsfrist (gemäss Übergangsbestimmungen Abs. 2) keine Mindestzahl an Leistungserbringern festlegen, so soll für die Versicherer die untere Grenze der vom Bundesrat vorgegebenen Bandbreite als massgebende Mindestzahl gelten.

santésuisse spricht sich für die Aufhebung des Vertragszwangs auch im ambulanten Spitalsektor aus, weil in diesem Bereich in den letzten Jahren eine Mengenausweitung stattgefunden hat, die nicht immer medizinisch zu begründen war. Der entsprechende Hinweis in den Erläuterungen ist deshalb zu begrüssen.

santésuisse setzt sich zwar mit Nachdruck dafür ein, dass das politisch und ökonomisch höchst fragwürdige Regime der Zulassungsbeschränkungen durch das System der Vertragsfreiheit abgelöst wird, stellt sich aber die Frage, wie es weiter geht, sollte sich das Parlament, oder im Falle eines Referendums das Volk, gegen die Vertragsfreiheit entscheiden. Sollte der Bundesrat für diesen Fall nicht trotzdem eine Verlängerung des Zulassungsstopps (als kleineres Übel gegenüber einer unkontrollierten Zunahme der Zahl der zugelassenen Ärzte) vorsehen?

• Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen

santésuisse befürwortet die Übernahme dieses Artikels aus der abgelehnten 2. KVGRevision. Wie einleitend bemerkt, sollte diese auch von Seiten der Leistungserbringer bisher nicht bestrittene Bestimmung aber nicht in die gleiche Vorlage wie die Aufhebung des Vertragszwangs aufgenommen werden. Wir schlagen vor, sie in die Vorlage 1 C einzugliedern.

Vorlage 1 C

• Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen Art. 64 a (neu)

santésuisse begrüsst die Übernahme dieses Artikels aus der abgelehnten 2. KVG-Revision ausdrücklich.

• Prämienverbilligung

santésuisse unterstützt den Vorschlag des Bundesrates, das Modell der Prämienverbilligung (mit Sozialziel) in der Fassung der Einigungskonferenz zur 2. KVG-Revision wieder in die neue Revision aufzunehmen.

santésuisse hält es nicht für notwendig, Familien mit speziellen Kinderrabatten zu entlasten. Mit Art. 65 Abs.1 b werden die Voraussetzungen für die besondere Berücksichtigung der Einkommensverhältnisse von Familien oder Alleinerziehenden mit Kindern geschaffen.

Vorlage 1 D

• Kostenbeteiligung: Art. 64 Abs. 2 Bst. b und 6 Bst. b

santésuisse stimmt der Erhöhung des Selbstbehalts auf 20 Prozent ausdrücklich zu. Diese Massnahme entlastet die Prämien, unterstützt die Eigenverantwortung und bietet mehr Handlungsspielraum für innovative Lösungen als die Variante der abgelehnten 2. KVGRevision (mit 20 Prozent Selbstbehalt fürs traditionelle Modell und 10 Prozent für Managed Care Modelle). Gleichzeitig weist santésuisse darauf hin, dass diese Vorzüge durch den Vorschlag, die Obergrenze der jährlichen Kostenbeteiligung (700 Franken) nicht zu erhöhen, weitgehend unterwandert werden, indem der Anreiz zur Risikoselektion erhöht wird. Dies liegt insbesondere daran, dass durch die Plafonierung der Kostenbeteiligung die gesunden relativ zu den kranken Versicherten aus Sicht des Versicherers deutlich rentabler werden. santésuisse bittet daher den Bundesrat, eine Erhöhung der Obergrenze der Kostenbeteiligung auf 900 Franken zu prüfen. Als zweite Begleitmassnahme zur Eindämmung der Risikoselektion
schlägt santésuisse die Erhöhung der Vertragsdauer bei Verträgen mit Wahlfranchise vor (siehe weiter unten).

• Wahlfranchisen: KVV Art. 93 Abs. 1 und 1^bis (neu) und Art. 95 Abs. 1^bis und 2

santésuisse unterstützt grundsätzlich auch die geplante Erhöhung der maximalen Wahlfranchise auf 2500 Franken (600 Franken für Kinder). Sie ist ein wichtiges Element zur Stärkung der Eigenverantwortung, sowohl auf Seiten der Versicherten als auch auf Seiten der Krankenversicherer. Bei den neuen Franchisestufen von mehr als 1500 Franken (375 für Kinder) stellt sich allerdings die Frage, ob die vorgesehenen Bestimmungen über die maximalen Prämienrabatte – d.h., Art 95 (neu) KVV – zur Gewährleistung der Kostendeckung sowie der Solidarität unter den Versicherten ausreichen. santésuisse bittet den Bundesrat zu überprüfen, ob die maximal zulässigen Rabatte nicht zu hoch sind und dadurch die Gefahr einer Entsolidarisierung der Versicherten mit sich bringen.

Die Freiheit der Krankenversicherer, die Franchisebeträge, die sie anbieten, in hundert-Franken-Schritten selbst festzulegen, stellt eine Liberalisierung dar, die von den Krankenversicherern grundsätzlich begrüsst würde. Es besteht allerdings die Gefahr, dass die zu erwartende Angebotsvielfalt von den Versicherten nicht nur positiv beurteilt wird. santésuisse ist sich bewusst, dass die Vergleichbarkeit der Angebote und der Preise ein zentrales Element für jeden funktionierenden Preiswettbewerb darstellt und schlägt daher vor, dass auch die neuen Franchisen vom Bundesrat fest vorgegeben werden (beispielsweise auf 2000 und 2500 Franken).

Im Weiteren fordert santésuisse die Erhöhung der Vertragsdauer für Versicherte mit Wahlfranchise. Um die Solidarität zwischen gesunden und kranken Versicherten zu stärken und um zu verhindern, dass die Wahl der Franchisestufe aufgrund des erwarteten Gesundheitszustandes jedes Jahr neu gewählt werden kann, soll beim Wechsel von einer höheren zu einer tieferen Wahlfranchise eine Mindestvertragsdauer von 3 Jahren eingeführt werden. Wer eine wählbare Jahresfranchise wählt, wird mit einem Prämienrabatt belohnt. Vereinfacht jedoch die Gesetzgebung den "Ausstieg aus diesen Versicherungsvarianten im Schadensfall" durch die kurzen Kündigungsfristen, wird die angestrebte Einsparung, die den Prämienrabatt rechtfertigt, zu Lasten der Solidargemeinschaft verhindert. Die Erhöhung der Vertragsdauer auf mindestens drei Jahre ist unseres Erachtens ein sehr wichtiges Instrument zur Stärkung der Eigenverantwortung sowohl auf Seiten der Versicherten wie auch der Versicherer. santésuisse ist der Überzeugung, dass sich die Erhöhung der Vertragsdauer für Wahlfranchisen sehr gut in die vorgeschlagenen Massnahmen der Vorlage 1D einfügen und zur Einschränkung möglicher unerwünschter Auswirkungen beitragen würde.