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20.12.2018

Kostenentwicklung in der Krankenversicherung

Verschnaufpause nutzen

Dass die Gesundheitskosten seit Jahren erstmals weniger stark gestiegen sind als prognostiziert, erfreut Versicherte wie Versicherer gleichermassen. Allerdings sind Zweifel an der Nachhaltigkeit dieser Entwicklung durchaus angebracht.

Für einmal lässt sich die Berichterstattung über die Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nicht mit der «copy/paste»-Funktion erledigen. Dies, weil die Gesundheitskosten erstmals seit Jahren weniger stark gestiegen sind, als prognostiziert. Konkret: Mit einem Anstieg um 1,7 Prozent liegen die OKP-Ausgaben unter dem langjährigen Durchschnitt. Was sich erfreulicherweise auch in der Prämienentwicklung widerspiegelt. Gemäss Bundesamt für Gesundheit müssen die Versicherten für das Jahr 2019 mit einem durchschnittlichen Prämienanstieg von 1,2 Prozent rechnen. Das ist moderat, verglichen mit den beinahe vier Prozent, welche die Prämienzahlenden in den letzten zehn Jahren regelmässig zu verkraften hatten.

Aufschlussreiche Analyse

Diese Verschnaufpause zu nutzen, um den doch eher trägen OKP-Tanker punkto Kostenentwicklung auf einen neuen Kurs zu bringen, gehört zu den grossen Herausforderungen, denen die Akteure im Gesundheitswesen derzeit gegenüberstehen. Eine gezielte Kursänderung wiederum ist nur möglich mit einem analytischen Blick auf die verschiedenen Leistungsbereiche und dem Versuch, diese plausibel zu interpretieren und mit geeigneten Massnahmen nachhaltig zu beeinflussen.

Prämien müssen Kosten decken

Was sich längst anhört wie ein Mantra, gehört zum Einmaleins der Grundversicherung: Kosten und Prämien müssen sich die Waage halten, ansonsten bricht das Gefüge auseinander, das dafür sorgt, dass unsere soziale Krankenversicherung schuldenfrei ist. Grafik 1 zeigt, dass diese Balance seit Einführung des Krankenversicherungsgesetzes gegeben ist, mit geringfügigen Abweichungen in die eine oder andere Richtung. Die Darstellung illustriert die enge und gewollte Korrelation zwischen Kosten und Prämien sowie die zentrale Bedeutung der Reserven, mit denen folgenschwere Prämienausschläge verhindert werden und die Solvenz der Krankenversicherer sichergestellt wird. Während die Reserven der Kassen zwischen 2014 und 2015 um rund 600 Millionen  ranken zurückgingen, sind sie zwischen 2016 und 2017 um knapp 950 Millionen Franken angestiegen. Wobei Letzteres in einigen politischen Kreisen unausweichlich den Reflex auslöst, von den Versicherern die Rückzahlung der vermeintlich zu viel bezahlten Prämien einzufordern. Wohl in Unkenntnis der Tatsache, dass diese «Ersparnisse» nicht nur im System bleiben – die Krankenversicherer dürfen aus der Grundversicherung keinen Gewinn erwirtschaften – sondern sich für die Versicherten positiv auf die Prämienhöhe im Folgejahr auswirken werden.

Prämien folgen Gesundheitskosten«Ambulantisierung» macht sich bemerkbar

Informativ ist die Analyse der Kostenentwicklung der verschiedenen Leistungsbereiche (Grafik 2). Ins Auge sticht das nach wie vor anhaltende Wachstum für medizinische Leistungen im ambulanten Bereich: Die nach dem Arzttarif TARMED abgerechneten Behandlungen sind gegenüber dem Vorjahr um 2,7 Prozent angestiegen, auf mehr als 800 Franken pro versicherte Person pro Jahr. Eine Entwicklung, die, abgesehen von soziodemografischen Gründen, mit dem anhaltenden Trend «ambulant vor stationär» erklärbar ist und insbesondere im spitalambulanten Bereich höhere Kosten verursacht, weil hier die Kostenbeteiligung der Kantone wegfällt. In den Privatpraxen ist die Anzahl der Konsultationen im vergangenen Jahr nahezu konstant geblieben. Auffallend jedoch: Die Kosten pro Konsultation sind 2017 um drei Indexpunkte auf 144 Franken angestiegen (Grafik 3). Eine Folge der Tendenz, zusätzlich zum Notwendigen immer auch noch das Wünschbare abzuklären oder zu behandeln? Oder ein Vorbote auf das Abrechnungsverhalten der ambulanten Leistungserbringer, um die Folgen des finanziell zum Teil einschneidenden bundesrätlichen Tarifeingriffs Anfang 2018 zu kompensieren? Erst die Analyse der Leistungskosten für das komplette Jahr 2018 wird hierzu Aufschluss geben.

Leistungsbereiche im Vergleich

Teurere Konsultationen

Spital stationär: rückläufig

Erfreulich ist die Kostenentwicklung bei den stationären Spitalleistungen, die vergangenes Jahr um gut drei Prozent zurückgegangen sind. Dies in erster Linie, weil der Anteil der Kantone an den stationären Spitalkosten schrittweise auf 55 Prozent erhöht worden ist – die letzten diesbezüglichen Anpassungen erfolgten per 1. Januar 2017 – was die Ausgaben zulasten der OKP zwischen zwei und drei Prozentpunkten reduziert hat. Kommt hinzu, dass die Verlagerung hin zu mehr ambulanten Eingriffen erste Wirkungen zeigt. Beide Faktoren zusammen bedeuten für die Grundversicherung eine nicht unbedeutende Entlastung und sind Teil der Erklärung zur rückläufigen Kostenentwicklung im spitalstationären Bereich. Auf mittlere und längere Sicht müssten nun die Kantone auf diesen Trend mit einer Redimensionierung der Spitallandschaft und einer kantonsübergreifenden Planung des Angebots reagieren.

Die Krux mit den Medikamenten

Die Versuchung, beim Kommentieren der Kostenentwicklung die «copy/paste»-Funktion zu bemühen, ist im Medikamentenbereich zweifelsohne am grössten. Die Kosten für Arzneimittel sind 2017 wiederum um 4,6 Prozent angestiegen. Die Gründe dafür sind vielfältig. Zum einen ist die regelmässige Preisüberprüfung durch das Bundesamt für Gesundheit nach einem dreijährigen Unterbruch erst 2017 wieder aufgenommen worden, und der Auslandpreisvergleich gilt noch immer nicht für alle Medikamente. Hier gibt es Nachholbedarf. Zum anderen verpuffen allfällige Preisanpassungen bei gängigen Medikamenten, wenn gleichzeitige und in hoher Kadenz neue, zum Teil exorbitant teure Arzneimittel zugelassen werden und ihren Absatz finden. Unverändert laut bleibt auch der Ruf nach der Einführung eines Referenzpreissystems im Generikamarkt und ebenso nachhaltig pochen die  Krankenversicherer auf ein Einspracherecht bei der Festsetzung der Medikamentenpreise zwischen der Aufsichtsbehörde und der Herstellerfirma.

Blick in die Kristallkugel

Eine Prognose punkto Kostenentwicklung für die Jahre 2018 und 2019 gleicht dem Blick in die Kristallkugel. So rechnet santésuisse für das laufende Jahr insgesamt mit einem gegenüber 2017 leicht höheren Pro-Kopf-Wachstum aller Bruttoleistungen. Hauptsächlich verantwortlich für den Anstieg dürfte der ab 2018 wegfallende kostendämpfende Effekt beim Vergütungsteiler der stationären Spitalleistungen sein. Kommt hinzu, dass allfällige Einsparungen aus dem seit Anfang Jahr in Kraft getretenen Eingriff in den ambulanten Arzttarif TARMED durch den Bundesrat aufgrund von Abrechnungsverzögerungen noch nicht zuverlässig beziffert werden können. Erfolgt keine Korrektur, rechnet der Verband für 2019 mit einem Kostenanstieg von gut drei Prozent.

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