Positionspapier

Wettbewerb in der Krankenversicherung

1. Ausgangslage

Bei der Reform der Krankenversicherung geht es auch um die Grundsatzfrage: „Mehr Staat oder mehr Wettbewerb?“ Die deutliche Ablehnung der Volksinitiative für eine Einheitskrankenkasse ist ein klares Signal dafür, dass die Versicherten bei der Weiterentwicklung von Gesundheitswesen und Krankenversicherung Verstaatlichungstendenzen ablehnen. Umfragen wie die sondage santé oder der Gesundheitsmonitor zeigen vielmehr, dass die Reform in Richtung vermehrte Eigenverantwortung, Ausweitung der Wahlmöglichkeiten durch die Versicherer und ganz generell Verstärkung des Wettbewerbs gehen soll. Diese Meinungen werden gestützt durch die grosse Mehrzahl der Gesundheitsökonomen. (1)

Reformen, welche den Wettbewerbselementen mehr Spielraum gewähren, fordert auch santésuisse. Sie erwartet davon eine Verstärkung des Kostenbewusstseins und der Eigenverantwortung aller Akteure, einen möglichst effizienten Einsatz der Beiträge der Versicherten und der Mittel der öffentlichen Hand für Gesundheitswesen und Krankenversicherung, die Förderung von Qualität und vermehrte Anreize für Innovationen. santésuisse ist sich jedoch bewusst, dass der Wettbewerb in Gesundheitswesen und Krankenversicherung aus gesundheits- und sozialpolitischen Gründen verschiedenen Rahmenbedingungen Rechnung tragen muss.

2. Wettbewerb und Wettbewerbshindernisse im KVG

Mit der KVG-Revision von 1994 hat es der Gesetzgeber den Versicherten ermöglicht, unabhängig von ihrem Alter und Krankheitszustand den Versicherer frei zu wählen und ihn ohne Nachteile (Vorbehalte und Alterszuschläge) zu wechseln. Im Weiteren hat er die alternativen Versicherungsmodelle und die Wahlfranchisen gesetzlich verankert, um die Eigenverantwortung zu stärken. Allerdings können die Versicherten rasch in die konventionelle Versicherung wechseln, wenn sie teuere Leistungen in Anspruch nehmen.
Die neuen Wettbewerbselemente haben sich aber nur beschränkt auf die Kosten auswirken können, weil es der Gesetzgeber unterlassen hat, auch die Leistungsanbieter vermehrtem Wettbewerbsdruck auszusetzen und eine Reihe von Fehlanreizen im Gesetz belassen hat (Vertragszwang, Fehlen einer leistungsbezogenen, transparenten Spitalfinanzierung, fehlende Qualitäts- und Leistungstransparenz, hohe Gesetzes- und Regulierungsdichte, widersprüchliche Rollen der Kantone als Planer, Finanzierer, Leistungserbringer und Schiedsrichter in Tariffragen). Das KVG erlaubt zwar Sonderverträge zwischen (Verbänden von) Versicherern und (Gruppen von) Leistungserbringern. Ihre Bedeutung ist aber eingeschränkt, so lange jeder zugelassene Leistungserbringer das Recht hat, zu einem staatlich garantierten Tarif zu Lasten jedes Krankenversicherers tätig zu sein.

3. Forderungen zur Stärkung des Wettbewerbs

santésuisse setzt sich im Rahmen der aktuellen KVG-Revision und im Rahmen weiterer Reformschritte für folgende Forderungen ein:

Verhältnis Versicherer-Versicherte

santésuisse befürwortet in der Grundversicherung die Weiterführung des Obligatoriums mit Aufnahmepflicht, Wahlfreiheit (Freizügigkeit) der Versicherten, Vorbehaltsverbot, einheitlichen Prämien für Erwachsene pro Versicherer und Region sowie einheitlichem Leistungskatalog. Nicht bestritten ist grundsätzlich auch der Risikoausgleich zwischen den Versicherern. Auf dieser Grundlage sind jedoch die Wettbewerbselemente wie folgt zu verstärken:

• Das liberale Krankenversicherungssystem mit autonomen Krankenversicherern muss weiter ausgebaut werden. Das ist der beste Garant für die Verstärkung des Wettbewerbs bei der Kostenkontrolle, bei der Organisation und Verwaltung und bei der Kundenbetreuung.
• Versicherungsformen, die das eigenverantwortliche und kostenbewusste Verhalten der Versicherten zum Ziele haben, sind zu fördern. Zudem muss der Gesetzgeber die stärkere Berücksichtigung von Kundenpräferenzen ermöglichen.
• Der Ausbau von Managed Care ist weiter voranzutreiben. Dabei muss der Gesetzgeber den Spielraum der Versicherer ausweiten, damit ein Wettbewerb zur stetigen Verbesserung der Modelle stattfinden kann. Wichtig ist, dass die laufende KVG-Revision die rechtliche Grundlage für mehrjährige Verträge schafft.
• Beim Leistungskatalog der OKP sind grössere Spielräume zu schaffen für differenzierte Leistungsangebote in alternativen Versicherungsmodellen. Zu prüfen ist eine differenzierte Kostenbeteiligung nach dem Grad der Notwendigkeit einer Leistung.
• Die Anreize für das Kostenmanagement von Versicherten mit hohen Gesundheitskosten müssen verstärkt werden.
• Den Krankenversicherern sollte ermöglicht werden, auch in der Grundversicherung Erträge zu erzielen, um den Anreiz für Leistungsverbesserungen und Innovationen zu stärken. Dabei muss transparent sein, wozu diese Erträge verwendet werden. Wichtig ist,
  dass sie wieder den Versicherten zugute kommen.

Verhältnis Versicherer- Leistungserbringer:

• Die Transparenz über die erbrachten Leistungen ist eine Grundvoraussetzung für einen funktionierenden Wettbewerb. Leistungserbringer müssen deshalb die notwendigen Angaben liefern, damit die Versicherten ihre Wahlfreiheit sinnvoll wahrnehmen und die Kostenträger
  die in Rechnung gestellten Leistungen überprüfen können.
• santésuisse misst der Qualitätssicherung und -förderung einen hohen Stellenwert bei. Sie fordert, dass die Leistungserbringer und ihre Verbände den Anforderungen zur Qualitätssicherung in Gesetz und Verordnung nachkommen. Bestimmungen zur Qualitätssicherung
  müssen ein integrierender Bestandteil sämtlicher Tarifverträge werden. Leistungserbringer sind gesetzlich zu verpflichten, Versicherer und Versicherte über ihre Qualität zu informieren.
• Der Vertragszwang ist im ambulanten und stationären Sektor aufzuheben. Die Vertragsfreiheit fördert die Transparenz. Sie zwingt die Leistungserbringer, die Qualität der Leistungen offen zu legen.
• Bei Tarifverhandlungen soll der Wettbewerb zwischen den Versicherern künftig vermehrt spielen, insbesondere im Falle einer Aufhebung des Vertragszwangs. Hauptaufgabe des Branchenverbandes werden die Verhandlungen von schweizerischen Tarifstrukturen sein.
• Bei der Spitalfinanzierung ist in der laufenden KVG-Revision die Rechtsgrundlage für ein schweizweit einheitliches Entschädigungssystem zu schaffen. Öffentliche und private Listenspitäler sind dabei gleich zu behandeln. Die Leistungserbringer haben den Versicherern
  die Angaben zu liefern (Diagnosen und Prozeduren), die für die Kontrolle der Leistungen und Leistungsvergleiche notwendig sind. Entscheidend gefördert wird der Wettbewerb aber erst mit der monistischen Finanzierung und der gleichzeitigen Lockerung des Vertragszwangs im stationären Bereich.
• Die Spitalplanung hat sich auf Rahmenparameter zu beschränken. Strukturanpassungen oder -optimierungen sollen auf dem Preiswettbewerb (Benchmarking) und nicht auf staatlicher Steuerung beruhen.
• In Bereichen, in denen der Staat die Preise festlegt (Medikamente, Analysen, Mittel- und Gegenstände), sind die Preise oftmals überhöht. Es ist zu prüfen, in welchen Bereichen die Preise direkt zwischen den Akteuren ausgehandelt werden können.
• Bei den Medikamenten strebt santésuisse die Senkung der Preise auf das Niveau der Nachbarländer an. Diesem Ziel dienen auch wettbewerbliche Massnahmen wie die Konkurrenz zwischen den Abgabekanälen (Apotheken, Versandapotheken, Selbstdispensation, privater Einkauf im Ausland) und die Förderung der Parallelimporte. Kurzfristig müssen die staatlichen Hürden beim Parallelimport von Medikamenten mit abgelaufenem Patentschutz abgebaut werden. Im Off-Patent- und Generika-Markt ist der Wettbewerb zwischen den Original- und Generikaherstellern mit entsprechenden Anreizen für die Konsumenten zu intensivieren. Erreicht werden könnte dies mit einer fixen Kostenrückerstattung nach Wirkstoff, deren Höhe sich an den günstigen Generika zu orientieren hat, oder mit der Differenzierung des Selbstbehalts.                                                                                                                                

Staatliche Rahmenbedingungen

• Die Mehrfachrolle der Kantone als Planungsinstanz für die Spitalversorgung, als Finanzierer
  und Besitzer von Spitälern sowie Schiedsrichter bei Tarifstreitigkeiten ist aufzulösen.
• In der kleinräumigen Schweiz braucht es für eine effiziente gesundheitliche Versorgung
  überregionale Märkte, die nicht durch Kantonsgrenzen eingeschränkt werden. Das in der
  Grundversicherung geltende Territorialprinzip muss deshalb aufgehoben werden.
• Die Versicherer haben ein Interesse daran, dass eine starke und kompetente Kontrollinstanz
  ihre Geschäftstätigkeit kontrolliert. Ein unabhängiges Aufsichtsorgan ist aber dazu
  besser in der Lage als das BAG. Zu prüfen ist die Unterstellung der Krankenversicherung
  unter das Finanzmarktgesetz und die entsprechende Aufsicht.
• Die Rolle des Datenschutzes besteht nicht darin, die Bereitstellung und Weitergabe von
  notwendigen Daten zu erschweren, sondern in der Festlegung strenger Vorgaben bei der
  Verwendung von sensiblen Daten und in der Verhängung von Sanktionen bei der missbräuchlichen
  Verwendung solcher Daten.

4. Fazit

santésuisse ist davon überzeugt, dass es auf allen Ebenen mehr Wettbewerb braucht, damit sich die Akteure im Gesundheitswesen wirtschaftlich und qualitätsbewusst verhalten. Dabei geht es nicht um einen schrankenlosen Wettbewerb, sondern um den Einbau von Wettbewerbselementen
oder wirtschaftlichen Anreizen in ein gut ausgebautes soziales Krankenversicherungssystem. Das Parlament hat im Rahmen der laufenden KVG-Revision die Möglichkeit, einen ersten Schritt in Richtung Wettbewerb zu tun, indem es die Grundlage schafft für eine gesamtschweizerisch einheitliche leistungsbezogene Abgeltung der Spitalbehandlungen. In einer zweiten Revisionsphase müssen weitere Schritte folgen in Richtung Lockerung des Vertragszwangs, differenzierte Angebote für die Versicherten, Förderung der Transparenz und Qualität der Leistungen und Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten.

(1) Beispiele dafür sind die jüngsten Studien zum Schweizer Gesundheitssystem (Bericht der Kommission für Konjunkturfragen und OECD/WHO-Studie)