80 milliards, cela suffit!

Article infosantésuisse


01.06.2018

Le rapport d’experts en point de mire – Partie 2

80 milliards, cela suffit!

Notre système de santé a franchi en 2016 la barre des 80 milliards de francs. Cela signifie que nous dépensons environ 10000 francs par personne et par an pour les prestations de santé. Comment freiner cette évolution coûteuse?

ur mandat du Conseiller fédéral Berset, un groupe d’experts a établi un vaste catalogue de mesures visant à enrayer la hausse constante et apparemment inéluctable des coûts de santé. Outre la proposition la plus notoire – et la plus contestée – de lutter contre ce problème en introduisant des budgets globaux, les experts mettent en discussion 36 autres mesures. Dans l’édition 1/2018 de santésuisse, nous avons étudié plus en détail celles qui concernaient les prix des médicaments, du matériel médical et des implants.Nous avons également analysé les mesures qui s’adressaient en premier lieu aux fournisseurs de prestations, aux cantons ainsi qu’aux assurés. Nous mettons maintenant l’accent sur les assureurs et les partenaires tarifaires.

Dans l’intérêt des payeurs de primes

C’est un fait, le système de santé est d’une très grande complexité. Pour avoir une vue d’ensemble, il faut disposer, en plus du savoir-faire médical, de solides connaissances sur les structures tarifaires et la législation. Autant dire que pour les assurés et patients, le sujet est aride. C’est pourquoi une tâche essentielle des assureurs-maladie est de préserver les intérêts des payeurs de primes et des patientsface aux nombreux fournisseurs de prestations que sont les médecins et hôpitaux, les pharmaciens, chiropraticiens ou les sages-femmes par exemple. Cela passe notamment par le contrôle systématique des décomptes de prestations. Lesfactures sont soumises à un examen structuré et minutieux et – en cas de doutes – à un contrôle approfondi comprenant les clarifications auprès des fournisseurs de prestations, les questions posées aux assurés et éventuellement l’implication du médecin-conseil.

Pas besoin d’un organe indépendant pour contrôler les factures

Le groupe d’experts souhaite que les assureurs renforcent le contrôle des factures (mesure M09 du rapport d’experts) et exhorte les assureurs-maladie à mieux collaborer entre eux. Il s’agit de responsabiliser davantage les «moutons noirs» parmi les fournisseurs de prestations qui facturent de manière répétée trop de prestations et qui travaillent au mépris du principe d’économicité. On ne peut qu’être d’accord avec les experts lorsqu’ils préconisent d’intensifier le contrôle des factures – pour les assureurs-maladie, il s’agit là d’une tâche permanente et exigeante qu’ils remplissent depuis des années. A cela s’ajoute qu’ils collaborent étroitement et avec succès depuis longtemps pour faire valoir, dans le cadre d’évaluations d’économicité, des demandes de remboursement aux médecins qui ne travaillent pas de manière économique.

 

«Un contrôle des factures par un organe indépendant va bien au-delà de l’objectif recherché.»

 

L’introduction d’un «organe indépendant de contrôle desfactures», tel qu’il est présenté dans le rapport d’experts (M35), va cependant bien au-delà de l’objectif recherché. Le contrôle actuel des factures, décentralisé, organisé selon le principe de concurrence, en garantit son caractère rigoureux tout en restant économiquement dans des limites raisonnables.

Organisation tarifaire nationale: une fausse bonne idée

Dans le système de santé suisse, les tarifs sont pour l’essentiel négociés par les partenaires tarifaires et non pas décrétés souverainement par l’Etat. L’avantage de ce partenariat tarifaire est clair : des professionnels sont à la manœuvre et une fois que les structures tarifaires ont été négociées, elles ont de réelles chances d’être acceptées.

 

«L’article expérimental permettrait de soumettre certaines propositions à l’épreuve de vérité.»

 

Il est vrai que les négociations tarifaires n’aboutissent pas toujours à un résultat, comme c’est actuellement le cas pour le tarif médical ambulatoire TARMED. Elément aggravant pour ce dernier, une organisation qui peut gérer et développer le tarif fait actuellement défaut. La proposition des experts de surmonter ce blocage grâce à une organisation tarifaire nationale (M34) n’est cependant qu’une solution en apparence : une telle organisation ne changera rien si les acteurs ne parviennent pas à s’entendre sur les questionsfondamentales du pilotage des coûts et de la transparence. C’est ce qu’illustre le secteur stationnaire: jusqu’à aujourd’hui, nous n’avons pas de tarif conforme à la loi, basé sur des forfaits par cas pour la réadaptation stationnaire, et cela en dépit de l’existence de SwissDRG SA. Il n’est bien entendu pas question de contester la demande des experts réclamant la mise à jour permanente de la structure tarifaire (M25) mais la compétence du Conseil fédéral ne devrait être que subsidiaire, comme c’est le cas actuellement. Pour les raisons mentionnées ci-dessus, il faut qu’à l’avenir aussi s’applique le principe de la primauté des partenaires tarifaires.

Portes ouvertes aux forfaits

En ce qui concerne les propositions d’améliorations concrètes, il faut absolument prendre au sérieux les recommandations faites par les experts d’une meilleure prise en compte des effets d’économie d’échelle dans la structure tarifaire (M16) ou la promotion des forfaits dans le domaine ambulatoire (M15). Pour santésuisse, les auteurs du rapport enfoncent en l’occurrence des portes ouvertes. En collaboration avec la fmCh, l’Association des médecins avec activité chirurgicale et invasive, santésuisse a négocié les premiers tarifs forfaitaires pour la chirurgie ophtalmique. Dans le contexte d’une tarification correcte, il faut aussi tenir compte de la demande des experts de créer la transparence nécessaire (M04). Pour tarifer correctement les prestations, les prix de revient doivent être connus. Cependant, il ne faut pas perdre de vue le but des collectes de données, qui doivent être bien ciblées, afin d’éviter de créer des «cimetières de données ».

Limitation des admissions: un thème récurrent

Plusieurs mesures contenues dans le rapport d’experts se concentrent sur la limitation de l’accès, aujourd’hui pratiquement sans restrictions, aux fournisseurs de prestations. Cette limitation peut prendre diversesformes:

     

  • Les assurés sont tenus de consulter un «gatekeeper», à savoir un premier interlocuteur dans le système de santé, qui adressera le cas échéant les patientes et patients à d’autres spécialistes (M27). Les assureurs-maladie offrent aujourd’hui déjà de tels modèles – et restituent aux assurés les économies qui en résultent par le biais de réductions de primes. Elément décisif : le système actuel offre à l’assuré le libre choix – lors de la votation populaire sur le managed care (soins coordonnés ou intégrés), le peuple a rejeté massivement un renforcement de l’obligation d’adhérer à un tel modèle.
  • L’admission des fournisseurs de prestations est limitée, réduisant ainsi « la demande induite par l’offre ». Il est prouvé qu’un nombre plus élevé de médecins ou d’autres fournisseurs de prestations fait automatiquement augmenter la demande en prestations médicales (M20). Selon la forme qu’elle revêt, une limitation à l’admission peut parfaitement produire des effets mais elle empêche souvent un changement nécessaire de génération. Il serait important que seuls les « meilleurs » fournisseurs de prestations – et pas forcément ceux qui sont déjà actifs depuis longtemps – puissent facturer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il est permis de douter que le renforcement du pilotage des admissions par l’Etat parvienne à obtenir ce résultat.
  • L’obligation de contracter est assouplie. Les assureurs ne seraient plus obligés de contracter avec chaque fournisseur de prestations admis et de rembourser obligatoirement les prestations qu’il fournit (M18). De toutes les possibilités mentionnées, c’est celle qui est la plus libérale. Elle permet d’éviter de manière ciblée un sur approvisionnement et de tenir compte des critères d’économicité et de qualité des fournisseurs de prestations.
  •  

Second avis médical: une question difficile

Afin d’éviter des coûts dont l’utilité est contestable, les experts recommandent de demander un second avis médical avant d’entreprendre des traitements coûteux (M13). Dans certains cas, cette mesure est certes recommandable mais elle n’améliore pas forcément la situation du patient qui doit prendre une décision.Au contraire, elle peut même alimenter son indécision. Il n’est pas toujours sûr qu’un second avis médical exerce vraiment un effet modérateur sur les coûts. Certains assureurs prévoient un second avis dans le cadre de modèles offrant un choix limité – et restituent aux assurés les économies sous forme de rabais.

«Article expérimental»: la voie est libre

Le rapport d’experts présente quelques solutions valables qu’il s’agit maintenant de soumettre sans tarder à l’épreuve de vérité quant à leur efficacité. La base légale nécessaire serait créée en inscrivant dans la loi sur l’assurance-maladie un « article expérimental» (M02). On pourrait ainsitester en conditions réelles, au moyen de projets pilotes clairement définis, leur aptitude à enrayer la hausse des coûts. Une opportunité que nous ne devons en aucun cas laisser passer.

(Christoph Kilchenmann)

Interlocuteur