«Ce n’est pas la panacée, mais c’est un modèle réaliste»

Article infosantésuisse


01.08.2017

Solution de remplacement pour le gel des admissions

«Ce n’est pas la panacée, mais c’est un modèle réaliste»

Début juillet, le Conseil fédéral a présenté sa proposition pour le pilotage de l’offre en soins ambulatoires, qui est censée remplacer le «gel des admissions». La nouvelle réglementation doit permettre aux cantons de disposer d’un instrument efficace pour une planification durable de l’offre et de l’approvisionnement médical. Qu’en pensent les directeurs cantonaux de la santé? infosanté- suisse a mené l’enquête.

Tout le monde attendait avec impatience la proposition du Conseil fédéral pour l’admission future des médecins dans l’assurance de base. Celle-ci est sur la table depuis début juillet et a d’emblée suscité la polémique. Alors que santésuisse estime que la solution proposée manque de courage et de pertinence pour juguler les coûts débridés dans le domaine ambulatoire, et lutter efficacement contre les éventuelles offres en soins excédentaires voire insuffisantes, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) y est en principe favorable avec certaines réserves. Le secrétaire central de la CDS, Michael Jordi, nous explique pourquoi.

 

«Il est important que les médecins n’aient plus droit de manière inconditionnelle à une admission.»

 

Monsieur Jordi, dans cette histoire sans fin de la «limitation des admissions à pratiquer», la CDS estime-telle que le Conseil fédéral a trouvé la panacée?

Je ne qualifierais pasle modèle présenté de panacée, mais il constitue certainement une solution réaliste, appropriée et durable. Deux points sont essentiels pour la CDS : d’une part, que l’actuelle réglementation limitée dans le temps soit remplacée sans faille par un instrument efficace. Et d’autre part, contrairement à la réglementation en vigueur, que les médecins n’aient plus droit de manière inconditionnelle à une admission. Le durcissement des conditions d’exercice de la profession, l’introduction d’années d’expérience en cabinet et toute une série de critères de qualité supplémentaires contraignants sont censés y veiller. L’élément central à nos yeux est la possibilité pour les autorités cantonales de refuser l’admission si dans la spécialité concernée – qu’il s’agisse de cabinet médicaux ou de services hospitaliers ambulatoires – une offre médicale excédentaire ou une hausse massive des coûts sont constatés. C’est-à- dire même lorsque la personne qui fait la demande remplit toutes les conditions en termes de qualification et de critères de qualité. Les cantons frontaliers, comme le Tessin, Bâle-Ville ou Genève, disposeraient ainsi d’un outil efficace pour «doser» efficacement les très nombreuses demandes de médecins étrangers. Et notamment aussi parce que le «bassin de débordement» que constituent les services ambulatoires des hôpitaux disparaîtrait.

L’Office fédéral de la santé publique a laissé entendre mi-mars que les modèles de «tarifs médicaux différenciés» ou d’«assouplissement de l’obligation de contracter» proposés par les assureurs-maladie ne recueilleraient guère une majorité et que l’on se concentrait de ce fait pour commencer sur un modèle affiné du pilotage des admissions. La CDS partage-t-elle cet avis?

Oui tout à fait, notamment en ce qui concerne la différenciation des prix. Car tant le «bonus» que le «malus» d’un tel système devraient être conçus de telle manière que le critère de l’efficacité exigé à juste titre par la loi sur l’assurance-maladie ne soit plus rempli. Pour créer de réelles incitations, les différences de prix devraient tout simplement être trop hautes par rapport à ce que l’on constate aujourd’hui. De plus, qui décideraient où se situeraient les frontières tarifaires respectives? Un assouplissement substantiel de l’obligation de contracter dont les assureurs-maladie auraient le pouvoir de décision n’a également,selon la CDS, aucune chance actuellement de l’emporter au plan politique ou auprès de la population. Le rejet massif par les électeurs dessoins gérés en 2012 l’a démontré. Ou, quelques années plus tôt, le rejet de l’article constitutionnel «pour la qualité et l’efficacité économique dans l’assurance-maladie».

 

«Un assouplissement substantiel de l’obligation de contracter dont les assureursmaladie auraient le pouvoir de décision n’a, selon la CDS, aucune chance actuellement de l’emporter au plan politique.»

 

La limitation des admissions suffira-t-elle à endiguer la hausse du nombre des prestations ambulatoires?

Bien sûr que non. Mais j’ai du mal à accepter que la hausse du nombre de prestations ambulatoires – qui est aussi due à l’évolution sociodémographique – soit actuellement pointée du doigt par tout le monde. Ce n’est pas justifié car le transfert des prestations stationnaires vers le secteur ambulatoire (« ambulatoire avantstationnaire») estsouhaitable, permet d’économiser des coûts et profite généralement aux patients. Ce qui pose problème, en revanche, c’est la tendance persistante au surapprovisionnement coûteux, lorsque des prestations trop nombreuses et inutiles sont fournies. De nombreuses sociétés de discipline médicale l’ont reconnu et élaborent des directives de traitement dans le cadre du concept « choosing wisely». Il faut le développer et l’imposer encore davantage. Il existe aussi un risque de mauvais approvisionnement, lorsque des interventions sont réalisées en mode stationnaire alors qu’un traitement ambulatoire serait indiqué. Là aussi, les cantons- et à présent la Confédération – sont devenus actifs.

Les listes cantonales d’interventions à réaliser obligatoirement en mode ambulatoire ne sont donc pas non plus la bonne solution?

Nous pensons que la décision de soigner en ambulatoire ou stationnaire doit reposer sur des raisons médicales et non sur le prix. Ce serait possible si des forfaits étaient appliqués dans les deux domaines et si des mandats de prestations clairs existaient; en guise d’instrument de pilotage supplémentaire des pouvoirs publics et en tant que condition pour discuter sérieusement d’une participation des cantons aux coûts des traitements ambulatoires. L’introduction d’un «one-dayDRG», autrement dit d’un forfait hospitalier sans nuitée, pourrait être une solution.

Michael Jordi, secrétaire central de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé

La proposition du Conseil fédéral prévoit que les cantons définissent pour chaque région, à l’échelle supracantonale, la densité optimale de médecins ou de l’offre en soins. Cette attente est-elle réaliste compte tenu de «l’esprit de clocher» qui reste solidement ancré dans notre système de santé?

Bien sûr, des planifications régionales etsupracantonalessontsouhaitables et plébiscitées par la CDS. Et il ne fait aucun doute que la multiplication de coopérations entre les différents cantons permettrait d’économiser des coûts. On oublie toutefois dans cette fâcheuse discussion sur «l’esprit de clocher» que la Constitution oblige chaque canton à réglementer, financer et garantir l’approvisionnement en soins de sa population. S’y ajoute le fait que le libre choix du médecin et de l’hôpital compliquent une planification judicieuse de l’offre sanitaire. Le patient se fait soigner où bon lui semble. En clair, le libre choix et l’obligation de planifier ne font pas bon ménage. La compétence des cantons en matière de planification est aujourd’hui le seul instrument démocratique légitime qui peut aboutir à une limitation du volume des coûts médicaux – à moins de propager la liberté totale de contracter. Mais le pouvoir serait alors entre les mains des assureurs-maladie. Cela équivaudrait à un changement de paradigme dont les conséquences seraient imprévisibles.

 

«La compétence des cantons en matière de planification est aujourd’hui le seul instrument démocratique légitime qui peut aboutir à une limitation du volume des coûts médicaux».

 

Les assureurs-maladie dénoncent depuis des années le manque de transparence au niveau de la qualité des prestations ambulatoires. Celle-ci est certes ancrée dans la loi, mais quasiment inexistante dans les faits. Les critères de qualité supplémentaires contraignants prévus dans le concept du Conseil fédéral remédient-ils à cette situation insatisfaisante?

Le concept prévoit le développement de programmes de qualité contraignants pour les médecins déjà admis. Cela signifie que ces derniers devraient par exemple participer à des programmes visant à améliorer la qualité des prestations, à des systèmes d’annonce des erreurs ou à des livraisons de données dont l’analyse permettrait de tirer des conclusions quant à la qualité des prestations fournies. Il incomberait aux assureurs de contrôler le respect de ces obligationssur le plan administratif. Les sanctions seraient également claires: ceux qui ne respectent pas les directives de qualité définies par la Confé- dération n’obtiendraient pas d’autorisation à pratiquer. Mon seul souci, c’est que les dispositions relatives à la qualité ne rendent le concept plus complexe, ce qui se répercuterait négativement sur ses chances de succès. (SST)

Susanne Steffen

Interlocuteur