Cela en vaut la peine. Mais pour qui ?

Article infosantésuisse


20.06.2018

Ambulatoire avant stationnaire

Cela en vaut la peine. Mais pour qui ?

En effectuant des interventions chirurgicales de manière ambulatoire, lorsque c’est possible et médicalement justifiable, la facture de notre système de santé peut s’alléger d’environ 100 millions de francs par an. Mais pour que ces économies ne se transforment pas en boomerang pour les payeurs de primes, des adaptations du système sont indispensables.

Le principe « ambulatoire avant stationnaire » a déjà presque le statut d’un mantra. La discussion politique autour de ce sujet, initiée par les directions cantonales de la santé confrontées au problème des coûts, s’est amplifiée ces derniers mois. Le message est toujours le même : le transfert du plus grand nombre possible d’interventions chirurgicales du secteur stationnaire vers l’ambulatoire entraîne une réduction massive des coûts de la santé. Variable selon la source, la fourchette des économies évaluées va de 100 millions jusqu’à un milliard de francs à long terme – pour les hypothèses les plus optimistes. En conséquence, quelques gouvernements cantonaux ont déjà édicté mi-2017 les premières listes d’opérations à effectuer obligatoirement en ambulatoire. En février 2018, le Département fédéral de l’Intérieur (DFI) a finalement entrepris de remanier l’ordonnance sur l’assurance des soins (OPAS) et a défini six groupes d’interventions chirurgicales, qui ne seront plus prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) dès le 1er janvier 2019 que si elles sont réalisées en ambulatoire.

Primes plus élevées en dépit de coûts plus bas

Et qu’en pensent les assureurs-maladie ? En principe, ils approuvent eux aussi le principe « ambulatoire avant stationnaire » en se montrant toutefois plus réservés que la Confédération et les cantons. Les raisons de cette prudence sont complexes – comme presque toujours dans le domaine de la santé – et trouvent leur origine d’une part dans le modèle de financement des prestations et, d’autre part, dans la conception que se font les cantons de la planification des soins. Concrètement, les assureurs-maladie sont confrontés au fait que, globalement, le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire entraîne certes une baisse des coûts de la santé mais que ces économies – bien que judicieuses du point de vue économique – n’en conduisent pas moins à des primes potentiellement plus élevées pour les assurés, et ce parce que la participation financière des cantons est supprimée. Cela signifie que le transfert allège les coûts des cantons, mais qu’en revanche les assureurs, et donc les assurés, doivent s’attendre à une facture plus élevée.

Le paradoxe

Le graphique 1 montre, en prenant l’exemple de l’opération d’une hernie inguinale, que l’intervention effectuée en ambulatoire coûte considérablement moins qu’en mode stationnaire. Mais il montre aussi qu’il peut en résulter des coûts supplémentaires pour les assurés car le canton ne participe pas aux coûts ambulatoires.

Allégements et charges supplémentaires en un coup d’oeil

L’exemple de la hernie inguinale montre clairement que la tendance au transfert peut aussi avoir des conséquences néfastes, notamment pour les payeurs de primes. Pour se faire une idée des coûts et économies réels, santésuisse a analysé 62 000 factures individuelles. Elle s’est notamment concentrée sur 16 interventions qui peuvent aujourd’hui être réalisées principalement en ambulatoire (tableau). Il en ressort que le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire pourrait décharger notre système de santé chaque année d’environ 113 millions de francs, avec toutefois des charges supplémentaires pour les assureurs-maladie s’élevant autour de 70 millions de francs.

[caption id="attachment_5809" align="alignnone" width="714"] Tableau : les interventions ambulatoires ne sont pas toujours plus économiques. Les définitions et critères pour le choix des cas transférables ainsi que pour les coûts ambulatoires et stationnaires divergent en partie de ceux sur lesquels s’appuient les analyses de l’Office fédéral de la santé (OFSP) et des cantons.[/caption]

Dilatations coronaires coûteuses

Alors que pour certaines opérations effectuées en ambulatoire, les assureurs- maladie peuvent aussi s’attendre à des économies, d’autres interventions – par exemple les dilatations coronaires (PTCA) – entraînent pour eux des surcoûts d’environ 40 millions de francs. Ceux-ci sont même supérieurs aux économies des cantons. Cela signifie que les dilatations coronaires sont aujourd’hui mieux rémunérées si elles sont réalisées en ambulatoire. La structure tarifaire ambulatoire (TARMED) joue probablement un rôle déterminant car il s’agit d’un tarif à l’acte. Lors des dilatations coronaires ambulatoires, les radiographies, les analyses de laboratoire ou le matériel onéreux comme les cathéters cardiaques et les stents sont facturés séparément. Ce qui signifie que plus d’artères sont dilatées, plus la facture est élevée. A l’inverse, ces prestations sont comprises sous forme de coûts fixes dans le forfait par cas appliqué à l’intervention stationnaire. Le graphique 2 révèle que les dilatations coronaires ambulatoires sont en moyenne beaucoup plus chères que les mêmes interventions effectuées en stationnaire. La répartition des 1500 dilatations coronaires analysées par santésuisse est à cet égard comparable, en termes de type et de complexité, pour les interventions ambulatoires et stationnaires.

Conditions nécessaires à un réel changement de cap

L’analyse des données de santésuisse montre qu’il faut soutenir le transfert ciblé de certaines interventions du stationnaire vers l’ambulatoire car ce transfert entraîne pour l’ensemble du système un effet modérateur sur les coûts. En parallèle, les assureurs-maladie soulignent la nécessité d’effectuer d’autres adaptations du système pour soulager les payeurs de primes. Il faut notamment mettre en place un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires. De plus, un approvisionnement en soins mettant l’accent sur l’ambulatoire requiert un redimensionnement durable et conforme aux besoins de l’infrastructure hospitalière coûteuse ainsi que des processus allant de pair.

Demandes des assureurs-maladie :

     

  • Financement uniforme : les cantons participent à l’avenir à parts égales aux coûts des soins stationnaires et ambulatoires. La facturation et le financement des fournisseurs de prestations se font exclusivement et uniformément par le biais des assureurs-maladie.
  • Tarifs forfaitaires pour les interventions ambulatoires fréquentes : les prestations médicales et non médicales, les médicaments, les analyses de laboratoire, les examens d’imagerie médicale ainsi que l’ensemble du matériel à usage unique, etc. sont compris dans ces forfaits.
  • Adaptation des infrastructures hospitalières: les cantons réduisent les investissements (parfois conséquents) prévus dans la rénovation de leurs hôpitaux et les adaptent aux besoins qui ont évolué. L’« esprit de clocher » encore bien vivace doit faire place à une planification intercantonale des ressources.
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