« Chaque facture est contrôlée »

Article infosantésuisse


01.06.2018

Un système favorable aux payeurs de prime

« Chaque facture est contrôlée »

Un coup d’œil sur la pratique de la caisse-maladie Concordia à Lucerne prouve que les assureurs-maladie ne se contentent pas de contrôler les prestations en détail, comme l’exige leur mandat légal, mais qu’ils sont également dotés du savoir-faire et de l’infrastructure optimaux à cet effet.

Renforcer le contrôle desfactures» : c’est l’intitulé de la mesure n°9 préconisée par les experts dans le rapport commandé par le conseiller fédéral Alain Berset en vue de freiner la hausse des coûts de la santé. Par cette mesure, le comité d’experts entend placer tout particulièrement les assureurs-maladie face à leurs responsabilités et les inciter à perfectionner leurs systèmes et instruments de contrôle. Les assureurs doivent s’assurer que seules sont indemnisées les prestations correspondant à « la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et au but du traitement ».

Pas de versement sans contrôle

Un regard sur les procédés mis en œuvre par les assureurs-maladie montre que ceux-ci ont saisi la balle au bond depuis longtemps. D’une part parce qu’ils sont tenus de par la loi de contrôler les prestations. D’autre part, parce qu’un contrôle systématique des factures permet d’alléger de plusieurs centaines de millions de francs par an les charges qui pèsent sur notre système de santé et, partant, sur les payeurs de primes. Une incursion au sein du département chargé du contrôle des prestations chez Concordia – qui passe au crible toutes les factures sans exception – donne une idée de la somme des ressources nécessaires (beaucoup de temps, des connaissances techniques, des règles complexes et une infrastructure informatique) pour vérifier quotidiennement l’exactitude de milliers de décomptes de prestations, tout en garantissant une prompte exécution des versements.

Retour à l’expéditeur

Concordia reçoit plus de sept millions de factures par an. Près des deux tiers lui sont envoyées par voie électronique et sont directement transférées en vue du contrôle automatique. Le tiers restant lui parvient sous forme de documents papier, qui sont numérisés dans le cadre d’un processusfastidieux, avant d’être préparés en vue du contrôle automatique. Sévérine Müller, responsable du département chargé du contrôle des prestations chez Concordia, détaille les étapes du contrôle : «Les décomptes sont soumis à un processus de contrôle électronique structuré dans le cadre de la procédure d’exclusion. Les contrôles s’attachent d’abord aux éléments basiques avant de vérifier en détail les différents numéros tarifaires. Le premier contrôle, élémentaire, consiste à vérifier si la personne est assurée chez Concordia, quels sont les contrats qu’elle a souscrits et si le fournisseur de prestations qui a émis la facture a le droit d’exercer à la charge de l’assurance de base. Les créances manifestement erronées sont automatiquement renvoyées par le système de contrôle. Cela concerne 20 000 factures par an, d’une valeur d’environ 14 millions de francs. Plus de 750 règles interviennent dans la suite du processus. Elles déterminent si une facture peut être validée en vue du paiement automatique ou si des vérifications supplémentaires doivent être réalisées par un expert».

Motifs de rejet les plus fréquents

Concordia conteste près de 400000 décomptes de prestations chaque année. Les motifs de rejet les plus fréquents sont les tarifs erronés ou appliqués à tort, comme le montrent les exemples actuels ci-après tirés de la pratique.

     

  • Non-application du facteur d’échelle: depuis l’entrée en vigueur du tarif médical ambulatoire révisé TARMED, le 1 er janvier 2018, les médecins détenteurs du titre de formation «médecin praticien » doivent appliquer des points tarifaires réduits pour les prestations médicales, indépendamment de la valeur du point tarifaire cantonal. Une règle qui n’est pas encore connue de tous dans la réalité et n’est pas souvent appliquée.
  • Mauvaise imputation du supplément pour prestations de médecine de famille: afin de revaloriser la médecine de premier recours, les médecins détenteurs des titres de formation « médecine générale», « médecine interne », «pédiatrie » et «médecin praticien» ont le droit, depuis l’automne 2014, de facturer un supplément pour les consultations. Ce supplément concerne exclusivement les médecins de premiers recours; or, ce principe est parfois bafoué, ce qui entraîne des rejets.
  • «Règle des blocs de prestations et non-respect des cumuls »: des positions sont facturées en même temps alors qu’elles ne doivent pas l’être d’après TARMED. Exemple : il est interdit d’associer une prise de sang capillaire sur le doigt à une prise de sang par voie veineuse sur le bras.
  • Prestations médicales en l’absence du patient: il arrive que les prestations facturées dépassent les limites des groupes de prestations TARMED.
  • Facturation de forfaits par cas DRG et de prestations ambulatoires pendant la même période: si des prestations sont facturées sous forme de forfaits DRG lors de séjours stationnaires, l’assureur n’a pas le droit d’accepter la facturation simultanée de prestations ambulatoires afférentes à la même période. Dans ce domaine, les rejets concernent souvent les factures des laboratoires, par exemple.
  • Facturation de prestations stationnaires au lieu de prestations ambulatoires: dans plusieurs cantons, des listes d’opérations définissent les interventions qui doivent être réalisées en ambulatoire. En outre, à partir de janvier 2019, une liste nationale entrera en vigueur. En cas de non-respect de ces directives, l’assureur refuse la prise en charge des coûts.
  • Contrôle des prestations stationnaires: les tarifs stationnaires reposent sur les cas. En présence de factures douteuses et de toutes lesfactures d’un montant élevé, la transposition des prestations médicales en codes, qui détermine l’attribution du cas, est contrôlée par les spécialistes du codage DRG.
  • Erreurs d’inattention: tout travail est susceptible de générer des erreurs. Il n’est donc pas rare que les décomptes des fournisseurs de prestations soient contestés en raison d’erreurs d’inattention ou de fautes de frappe. C’est notamment le cas lorsque la position «première période de 5 minutes » est facturée onze fois au lieu d’une.
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Défis posés par les critères EAE

Le contrôle des prestations s’avère encore plus complexe lorsque des anomalies sont constatées au niveau de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité (EAE). Pour juger si un traitement répond à tous les critères EAE, les spécialistes en prestations auprès des assureurs-maladie doivent posséder des connaissances non seulement tarifaires, mais également médicales. Le recours à des équipes d’experts spécialisées, la demande de renseignements aux fournisseurs de prestations et, le cas échéant, les expertises médicales réalisées par le médecin-conseil de l’assureur constituent la base de décision pour la prise en charge des coûts. Dans certains cas, il est impérativement nécessaire de consulter le médecin-conseil avant la prise en charge en raison des dispositions figurant dans la loi et l’ordonnance.

Concordia: Le contrôle des prestations en chiffres 2017

300 millions d’économies

Chez Concordia, près de 300 spécialistes assurent le contrôle des prestations. Ils sont assistés par dessystèmes informatiques performants qui reproduisent les différentes étapes du traitement. Sachant que les contestations génèrent des surcoûts, tout rejet, toute demande de renseignements et toute consultation du médecin-conseil font l’objet d’un examen scrupuleux. « L’investissement est toujours rentable», reconnaît Sévérine Müller. «Grâce à un contrôle des prestations complet et précis, nous économisons actuellement près de 300 millions de francs par an. Autrement dit, sans les mécanismes de contrôle, nous devrions payer 300 millions de francs en plus pour des prestations d’assurance de base et d’assurance complémentaire facturées à tort, par erreur, voire abusivement. En outre, notre système de contrôle a un effet préventif: fournisseurs de prestations et assurés savent que si nous honorons nos obligationsrapidement et sans complications administratives, nous ne réglons pas pour autant les yeux fermés toutes les factures qui atterrissent sur nos bureaux et ce, quel que soit leur montant. Nous devons bien cela à nos payeurs de prime». (SST)

 

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