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23.08.2019

Le modèle de compensation est en pleine mutation

Compensation des risques – et après ?

La réforme la plus complète, et de loin la plus complexe, de la compensation des risques est sur le point d’être bouclée. Est-ce la dernière ? Ou la quête du modèle de compensation parfait va-t-elle se poursuivre ? Nous vous livrons notre analyse.

Depuis son introduction en 1993, la compensation des risques est une pomme de discorde. Au départ, il était généralement admis que le mécanisme de compensation aurait uniquement sa raison d’être dans la phase initiale d’introduction de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) : le libre passage, dont  bénéficient les assurés – même ceux souffrant de maladies chroniques – leur permettant de changer de caisse tous les ans, amènerait un ajustement de la structure des risques des assureurs. Néanmoins, il s’est rapidement avéré que la disposition des assurés à changer de caisse avait été surestimée. En 2018 par exemple, plus de 93 % d’entre eux sont restés fidèles à leur assureur (lire aussi l’article page 8). La réticence à changer de caisse est particulièrement forte chez les personnes âgées ainsi que chez les malades chroniques. En conséquence, de grandes différences persistent encore entre les assureurs-maladie en matière de morbidité de leurs clients. C’est pourquoi le Parlement a décidé en 2014 non seulement d’ancrer définitivement la compensation des risques dans la loi, mais en même temps d’initier un affinement plus poussé de la formule de compensation.

Un affinement plus pointu, une complexité extrême

Dès 2012, un critère basé sur la morbidité avait certes été introduit en plus de l’âge et du sexe : en effet, la contribution de compensation pour les assureurs était majorée si un assuré avait été hospitalisé pendant au moins trois jours l’année précédente. Comme de nombreuses maladies chroniques ne s’accompagnent pas forcément d’un séjour à l’hôpital, il a toutefois fallu procéder à des ajustements supplémentaires. C’est la raison pour laquelle un facteur PCG (groupes de coûts pharmaceutiques) va venir compléter la compensation des risques dès 2020. Les assurés dont les décomptes de médicaments prescrits l’année précédente indiquent une maladie chronique, et ainsi un risque de coûts plus élevé, sont spécialement pris en compte au titre de la compensation. Cette réforme, qui est de loin la plus complète depuis l’introduction de la compensation des risques, impose d’énormes exigences en matière de données à transmettre et de protection des données. Jusqu’à présent, il suffisait à tous les assureurs de présenter à « l’institution commune LAMal » – l’organisation chargée du calcul de la compensation des risques – des informations groupées sur les coûts de leurs assurés. Ainsi par exemple, l’assureur A devait signaler combien de Bernois entre 51 et 55 ans hospitalisés l’année précédente, sans dépenses accrues de médicaments, étaient assurés dans sa caisse – et quels coûts ce groupe de risque occasionnait. Dorénavant, la compensation des risques est basée sur des données individuelles.
Pour pouvoir la calculer, l’institution commune a besoin pour chaque preneur d’assurance individuel du nombre total d’emballages de médicaments délivrés au cours de l’année précédente.

Compensation des risques ne veut pas dire compensation des coûts

La question des avantages de cette réforme n’a pas tardé à se poser. Peut-on partir du principe que la compensation des risques a désormais trouvé sa forme définitive et que les attentes formulées à son encontre sont remplies ? Ou cette question est-elle présomptueuse, à la veille de l’introduction de cette dernière réforme, car ses répercussions ne sont pas encore prévisibles ? La réponse dépend notamment de la définition des exigences auxquelles la  compensation des risques doit répondre. Les économistes de la santé s’entendent sur le fait que la compensation des risques ne doit pas équivaloir à une compensation des coûts. Cette dernière signifierait que les coûts des prestations à la charge des caisses-maladie seraient compensés : si la caisse A rembourse des prestations de 4000 francs par assuré alors que les prestations moyennes s’élèvent à 3500 francs, elle recevrait pour chaque assuré la différence de 500 francs au titre de la compensation des risques, tandis que la caisse B avec en moyenne 3000 francs par assuré devrait verser des contributions de compensation de 500 francs. Un tel système « d’assurance tous risques » torpillerait toute velléité des assureurs de maîtriser les coûts et n’est pas souhaitable. C’est aussi la raison pour laquelle le système aujourd’hui en vigueur en Suisse ne compense pas les coûts, mais les risques. Quelle est la différence ? Les risques sont les coûts prévisionnels d’un assuré et non les prestations qui lui sont effectivement remboursées au final. Pour qu’une compensation des risques soit judicieuse, le défi à relever consiste à trouver des approximations utilisables pour ces coûts prévisionnels. Les informations utilisées doivent pouvoir être collectées objectivement. Il ne faut pas que les assureurs eux-mêmes puissent les influencer, ce qui restreint énormément le choix des facteurs d’influence : une proposition fréquemment discutée est d’utiliser tout simplement les coûts de l’année précédente comme élément de référence pour l’année suivante. Toutefois, cette solution a été écartée car elle ne remplissait pas les exigences imposées, notamment celle d’inciter à maîtriser les coûts. Par conséquent, des indicateurs de morbidité ont finalement été retenus comme facteurs d’influence, ces paramètres étant très difficilement influençables : il s’agit de l’âge, du sexe, de l’hospitalisation et des médicaments prescrits.

Un système approprié

S’agissant des indicateurs utilisés, on peut partir du principe que les risques déterminants sont recensés de manière très large. Certaines carences persisteront évidemment, mais cela ne pose pas de problème fondamental. La compensation des risques ne doit pas être conçue pour pouvoir compenser chaque cas individuel, sinon elle risque de dégénérer rapidement en compensation des coûts. L’objectif du mécanisme de compensation est d’empêcher toute activité ciblée de sélection des risques : les assureurs qui pratiquent la sélection systématique des risques ne doivent pas être encouragés financièrement ; à l’inverse, les assureurs qui ne recourent pas à cette pratique ne doivent pas être pénalisés financièrement. Il suffit pour atteindre cet objectif de recenser les groupes dont les coûts sont systématiquement plus élevés. On peut s’attendre à ce que la nouvelle réforme permette d’y parvenir.

« Affaire à suivre » ?

Peut-on considérer aujourd’hui que le chapitre de la compensation des risques est définitivement fermé ? Probablement pas, car de nouvelles propositions sont d’ores et déjà évoquées pour faire évoluer le système. En voici quelques-unes :

  • Participation aux coûts : la compensation des risques prend en compte les prestations nettes, c’est-à-dire après déduction de la participation aux coûts des assurés. Cette dernière dépend du montant de la franchise choisie par l’assuré. En conséquence, les assurés ayant opté pour une franchise élevée semblent « en meilleure santé » qu’ils ne le sont réellement, étant donné qu’ils prennent eux-mêmes en charge une part substantielle des coûts. Ainsi le transfert entre les groupes de risques qui comportent un fort pourcentage d’assurés avec des franchises élevées – par exemple les jeunes assurés – et ceux qui recensent un faible pourcentage de franchises élevées, est excessif. Ce déséquilibre a une conséquence paradoxale : contrairement à une opinion largement répandue, si l’on prend en compte la compensation des risques, les assurés plus âgés sont plus intéressants pour l’assureur que les plus jeunes. En effet, le mécanisme de compensation entraîne une surcompensation de l’âge. Cette situation pourrait – du moins en partie – être corrigée si le calcul était réalisé en prenant pour base les prestations brutes au lieu des prestations nettes.
  • Couverture accident : les différences dans le volume des prestations ne sont pas prises en compte par la compensation des risques. Près de la moitié des assurés ont suspendu la couverture accident étant donné que leur employeur les assure contre ce risque. En conséquence, les coûts liés à des accidents sont intégrés dans la compensation des risques pour une moitié des assurés seulement. Et ceci entraîne au bout du compte une surcompensation des groupes de risques plus âgés, étant donné que la couverture accident des personnes retraitées est maintenue. Cette  surcompensation pourrait être évitée si les frais de traitement engendrés par les accidents n’étaient pas imputables au titre de la compensation des risques.
  • Modèle d’assurance : de nombreux assurés ont opté pour un modèle qui limite le choix des fournisseurs de prestations pour une meilleure efficacité des soins, par exemple les modèles de soins intégrés. Ce choix permet de réaliser des économies de l’ordre de 10 à 20 %. Cet effet n’est pas pris en compte dans la compensation des risques : les assurés concernés semblent en meilleure santé, étant donné que leur modèle de soins permet de réduire les coûts. Des propositions ont été formulées en vue d’ajuster la formule de compensation pour que ces économies soient prises en compte et puissent être restituées aux assurés des modèles concernés sous forme de rabais de prime.
  • Cas à coûts élevés : même avec la nouvelle formule, la compensation des risques ne tient pas compte des patients pour lesquels les coûts annuels sont très élevés. C’est la raison pour laquelle la création éventuelle d’un « pool de risques élevés » est en discussion depuis un certain temps. Ce pool, selon une nouvelle proposition, pourrait être alimenté par des fonds que les cantons versent actuellement pour les séjours hospitaliers stationnaires et qui devraient être affectés à un nouvel usage suite à l’introduction du nouveau financement uniforme. Cette solution crée toutefois pour certains cas une forme de compensation des coûts qui s’inscrit en contradiction avec le principe d’assurance et freine l’incitation à la maîtrise des coûts.

La grande réforme, avec laquelle les assureurs-maladie sont aux prises actuellement, passe totalement inaperçue du public, mais constitue une étape-clé dans le développement de la compensation des risques. Quoi qu’il en soit, la discussion va se poursuivre sur la forme que doit revêtir le mécanisme de compensation pour être le plus parfait possible. Après s’être focalisés sur l’affinement ces dernières années, il conviendrait désormais d’envisager des propositions sur la façon de corriger les surcompensations de manière ciblée.

Interlocuteur