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15.01.2020

Des réformes prometteuses

Des chances pour un nouveau départ

Les mesures pertinentes et efficaces pour venir à bout de la spirale des coûts et des primes existent. Pour n’en citer que quelques-unes: une meilleure économicité et qualité des prestations, davantage de concurrence et une coordination judicieuse de l’offre de prestations. Nous dressons ci-après un état des lieux du point de vue des assureurs-maladie.

Les appels à réformer le système de santé sont omniprésents. Les discussions tournent généralement autour de deux thèmes : les coûts (excessifs) de notre système de santé et les primes (excessives) qui grèvent le budget des assurés. La réforme qui résoudrait tous les problèmes n'existe pas : ce constat a tout de même fini par s’imposer. Les acteurs du système de santé prennent peu à peu conscience que seules des mesures institutionnelles parfaitement orchestrées permettront de réaliser une percée. Que les esprits soient divisés sur leurs modalités de mise en oeuvre, leur degré d’urgence et leur congruence... rien de plus normal. Les informations qui suivent mettent en évidence les domaines dans lesquels les assureurs-maladie portent leurs priorités et leurs espoirs pour juguler durablement les coûts de la santé et les primes et ce, sans mettre en danger les acquis de notre système de santé libéral fondé sur la concurrence en matière de qualité.

Des chances pour un nouveau départ

  • Economicité et qualité des prestations

La révision de la loi fédérale sur l’assurance- maladie (LAMal) récemment adoptée par le Parlement, qui vise à renforcer la qualité et l’économicité des traitements médicaux, jette les bases d’une sécurité accrue pour les patients et d’une plus grande efficience. Voici les éléments qui sont nécessaires à présent :

    • des concepts de qualité basés sur les résultats ;
    • des fournisseurs de prestations qui soutiennent activement le processus de qualité avec des règles uniformes, contraignantes et communiquées de façon transparente, pour instaurer des processus de traitement basés sur des preuves et soumis à des contrôles des résultats ;
    • des possibilités de sanctions à l’encontre des fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les normes de qualité définies ;
    • des accords relatifs à la garantie de la qualité intégrés à toutes les conventions relatives aux structures tarifaires ;
    • des contrôles systématiques du catalogue de prestations pour identifier les prestations inefficaces et les exclure de l’assurance de base.

  • Concurrence

La Suisse est favorable à un système de santé axé sur la concurrence. Cette dernière devient toutefois un voeu pieux avec chaque réglementation inutile, chaque incitation négative, chaque financement indirect. Un système libéral et axé sur la concurrence exige :

    • une information transparente, à l’échelle de la Suisse, sur la qualité des prestations médicales fournies pour servir de base à la concurrence axée sur la qualité entre les fournisseurs de prestations.
    • un assouplissement de l’obligation de contracter pour exclure de l’assurance obligatoire des soins (AOS) les « brebis galeuses » parmi les fournisseurs de prestations.
    • une déréglementation des modèles d’approvisionnement intégrés : une plus grande liberté dans la conception des tarifs, moins de restrictions dans l’élaboration des conventions avec les fournisseurs de prestations.
    • la suppression du principe de territorialité pour les médicaments ainsi que les moyens et appareils, la possibilité de faire des importations parallèles.
    • davantage de liberté pour les assureurs- maladie dans le développement de modèles d’assurance innovants.
  • Coûts et financement

Le train de mesures initié sur l’initiative du Conseil fédéral est une bonne approche pour freiner la spirale des coûts. L’introduction d’un système de prix de référence pour les génériques, notamment, devrait générer des économies réelles. Dans l’ensemble, il convient à présent de concrétiser et de compléter les modalités d’organisation et de mise en oeuvre des mesures proposées et d’activer leur réalisation dans l’intérêt des payeurs de primes. Par ailleurs, il faut également :

    • des mesures supplémentaires dans le domaine des médicaments, notamment des modèles novateurs pour l’indemnisation des nouvelles thérapies coûteuses, ainsi que des valeurs seuil en matière de rapport coûts/bénéfices servant de base décisionnelle aux assureurs.
    • des alternatives praticables à la tarification à l’acte et ayant un effet bénéfique sur les coûts dans le secteur ambulatoire, qui tiennent compte de la tendance au transfert des prestations vers l’ambulatoire, éliminent les incitations inopportunes et mettent un frein à l’accroissement du volume des prestations injustifiable sur le plan socio-démographique. Il est essentiel d’étendre l’élaboration des tarifs forfaitaires ambulatoires à une offre de prestations ambulatoires la plus large possible. A cet égard, il faut veiller à ce que les factures soient compréhensibles, transparentes et vérifiables pour les patients et les assureurs.
    • encourager le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). En revanche, la demande des cantons d’intégrer les soins de longue durée dans l’EFAS n’est pas judicieuse, car elle aurait un grand impact sur les primes. A ce niveau, de nouveaux modèles de financement sont nécessaires en dehors de l’assurance de base.
    • faire preuve de prudence envers les projets et les « réformes » qui accroissent plus qu’ils ne réduisent les coûts à la charge de l’assurance-maladie sociale. Entrent notamment dans cette catégorie les souhaits de revalorisation du personnel soignant et d’extension des prestations remboursées par les caisses-maladie ou les revendications tarifaires de certains groupes de spécialistes.
  • Offre de prestations et contrôle des prestations

95 % du volume des primes sert à couvrir le coût des prestations médicales. Néanmoins, les milieux spécialisés sont unanimes depuis longtemps à reconnaître qu’environ 20 % des prestations fournies sont inutiles, voire préjudiciables aux patients. Cette surabondance de soins onéreuse doit être circonscrite et pointée du doigt. Les instruments nécessaires à cet effet sont les suivants :

    • pilotage efficace de l’admission des fournisseurs de prestations ; quotas contraignants définis par la Confédération pour l’admission des médecins suisses et étrangers dans les cantons. Extension de la limitation de l’admission à pratiquer au secteur hospitalier ambulatoire.
    • coordination intercantonale de l’offre de prestations stationnaires et ambulatoires. Introduction d’un droit de recours pour les assureurs-maladie en cas d’absence de coordination entraînant des surcapacités.
    • libre choix des partenaires contractuels : un assouplissement de l’obligation de contracter se traduirait par le non-remboursement des prestations de certains médecins dans le cadre de l’assurance de base.
    • intensification des efforts visant à identifier et sanctionner les abus au niveau de l’application des tarifs et du décompte des prestations.
  • Numérisation et efficience

Les avantages de la numérisation des données relatives aux patients et aux maladies pour accroître la sécurité des patients et l’efficience des processus médicaux sont incontestés : suppression des doublons, enregistrement des diagnostics médicaux, téléchargement des radiographies et consultation de la médication. Le problème, c’est qu’en Suisse, la numérisation des données médicales de tous les fournisseurs de prestations avance à (trop) petits pas. Cela doit changer :

    • limiter le dossier électronique du patient au secteur stationnaire n’est pas pertinent. Il faut contraindre les médecins en pratique privée à numériser les données de leurs patients.
    • l’envoi électronique des factures aux assureurs- maladie doit être étendu à toute la Suisse.
    • il faut prévoir une possibilité d’obliger les fournisseurs de prestations et les assurés à ouvrir et gérer un dossier électronique du patient dans le cadre des modèles d’assurance alternatifs.
  • Du changement dans l’air

Les propositions de réformes décisives en matière de politique de la santé, quelle que soit leur provenance, ont du mal à s’imposer. Elles nécessitent généralement un travail de longue haleine car les différentes parties prenantes du système ont souvent des intérêts diamétralement opposés. Il arrive ainsi que des projets de réforme importants deviennent des « histoires sans fin » dont la suite se fait éternellement attendre. Néanmoins, il y a de l’espoir car des progrès ont été accomplis récemment dans plusieurs objets essentiels traités au Parlement. C’est le cas du pilotage de l’admission des médecins, du financement uniforme des prestations médicales ambulatoires et stationnaires, et de l’introduction d’un système de prix de référence pour les génériques. Le dernier chapitre de ces possibles nouveaux départs n’est pas encore écrit, mais le sérieux et l’urgence qui caractérisent les débats actuels sont de bon augure.

  • Une ouverture à l’expérimentation ?

L’examen des mesures proposées par le Conseil fédéral pour freiner la hausse des coûts requiert lui aussi du sérieux : le premier volet a été transmis au Parlement pour délibération à la fin de l’été 2019 ; le deuxième doit être mis en consultation début 2020. L’avenir de « l’article expérimental », qui sera examiné dans le cadre du premier volet, est une question particulièrement intéressante. Cet article doit en effet permettre de réaliser des projets pilotes de réduction des coûts en dehors du cadre étroit de la LAMal. La possibilité de mener des réformes « par tâtonnements » limitées dans le temps et contrôlables devrait avoir des répercussions positives sur la capacité d’innovation de tous les acteurs du système de santé. Ce goût de l’expérimentation, cette volonté de donner une chance à l’innovation dans des domaines choisis peuvent également profiter aux projets de réformes qui dépassent le cadre de ce qui est actuellement envisageable et faisable.

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