Des forfaits adéquats pour sauver le système

Article infosantésuisse


04.04.2018

Ambulatoire avant stationnaire : tarifs forfaitaires

Des forfaits adéquats pour sauver le système

Il faudrait opérer davantage en ambulatoire, mais le Conseil fédéral, en intervenant dans le tarif, empêche la réalisation d’opérations couvrant leurs coûts. C’est du moins l’avis de l’Association Suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive (FMCH). infosantésuisse s’est entretenu avec son président, Josef E. Brandenberg, sur la nécessité de disposer de tarifs forfaitaires adéquats.

La baisse du tarif médical ambulatoire (TARMED) ordonnée par le Conseil fédéral a suscité auprès de la grande majorité des médecins une vague d’indignation, voire même des craintes pour leur survie.

Quel est à votre avis l’état d’esprit actuel des membres de la FMCH ?

Dr méd. Josef E. Brandenberg : je dois souligner que nos membres sont mécontents, pour ne pas dire en colère. Nous estimons que l’intervention du Conseil fédéral dans le tarif médical – tout comme celle de 2014 – est inappropriée et va donc à l’encontre de ce que prévoit la loi. Les médecins de la FMCH sont, pour certains, fortement impactés par la révision du tarif. La rémunération des prestations individuelles a été si drastiquement revue à la baisse qu’il n’est plus possible de les fournir en couvrant les coûts. Je pense notamment à l’opération du tunnel carpien. Il est clair que ni un médecin en cabinet privé ni un hôpital ne peuvent se permettre d’opérer sans couvrir leurs coûts.

Une conséquence directe de la baisse tarifaire décidée par le Conseil fédéral a été que quelques médecins genevois – en particulier les chirurgiens de la main – ont refusé de continuer à effectuer certaines opérations ambulatoires. Quels ont été les effets de cette campagne de protestation ?

Les protestations de nos collègues genevois ont attiré dans toute la Suisse l’attention sur notre problème. Il était important de le faire puisqu’en même temps, les propos du président de la Confédération et du directeur de l’Office fédéral de la santé publique ont nourri une polémique totalement inutile sur le revenu exagéré des médecins – qui n’est d’ailleurs jusqu’à ce jour pas prouvé – financé par l’assurance obligatoire des soins. La FMCH fait tout ce qui est en son pouvoir pour que la discussion redevienne rationnelle et que la volonté de trouver des solutions l’emporte.

Fin février, la Société suisse de chirurgie de la main (SSCM) a décidé de suivre la voie choisie par l’association faîtière FMCH et de militer à l’avenir en faveur de forfaits pour les opérations ambulatoires. A-t-elle en l’occurrence fait de la nécessité une vertu ?

Non. Bien avant leur mouvement de protestation, les chirurgiens de la main avaient fourni un travail préparatoire considérable en matière de forfaits ambulatoires. Il faut savoir que la FMCH a entrepris depuis trois ans déjà de mettre en place un tarif forfaitaire. Mais les travaux ont été retardés par la consultation, au printemps 2017, sur une nouvelle révision tarifaire. Les premiers forfaits concernant les domaines de l’ophtalmologie et de la radiologie ont été finalisés au début de cette année. Il ne faut certes pas nier que sous la pression de la révision tarifaire menée par le Conseil fédéral, les chapitres les plus fortement touchés de la chirurgie de la main, de la chirurgie pédiatrique et de l’appareil locomoteur sont désormais prioritaires. Les interventions les plus fréquentes en chirurgie de la main sont déjà tarifées si bien que la commission des tarifs de la FMCH et santésuisse sont maintenant en mesure de finaliser les forfaits.

Si l’on en croit vos membres, le TARMED révisé ne permet pas, et cela concerne de nombreux cabinets médicaux, de travailler en couvrant leurs coûts. Le profane doit-il s’attendre à ce que les tarifs forfaitaires, désormais privilégiés pour les interventions ambulatoires, viennent à nouveau renchérir le système ?

Non, au contraire. Des tarifs qui ne couvrent plus les coûts entraînent un transfert des traitements vers le domaine stationnaire ou hospitalier ambulatoire, dont il faut développer les structures. Cela génère des temps d’attente et, dans certains cas, une péjoration de l’état de santé du patient. Ce sont des facteurs qui n’amèneront à coup sûr pas d’économies. En revanche, avec des forfaits adéquats, les assureurs-maladie et les médecins économiseront des frais administratifs. Et l’accroissement du volume des prestations fournies sera également réfréné.

Où voyez-vous personnellement l’avantage de tarifs forfaitaires en chirurgie ambulatoire ? Pour le médecin ? Pour les patientes et patients?

Les forfaits simplifient la facturation des prestations dans les cabinets médicaux et les hôpitaux. Pour les patients, les factures sont plus compréhensibles. A cela s’ajoute le fait que les forfaits sont liés à des critères de qualité. Si un chirurgien ophtalmologue veut facturer sa prestation en appliquant le tarif forfaitaire ambulatoire, il s’engage en même temps à participer à un registre de qualité reconnu.

En appliquant des forfaits, on introduit dans le domaine ambulatoire une seconde structure tarifaire en plus du TARMED. Est-ce vraiment judicieux ou plutôt déroutant ?

J’affirme sans hésiter que c’est judicieux. Ce n’est pas sans raison que la loi sur l’assurance- maladie prévoit expressément l’utilisation parallèle de tarifs forfaitaires et d’un tarif à l’acte. Les forfaits sont indiqués pour les interventions les plus fréquentes dans un domaine précis. Pour les autres activités médicales – examens, conseils, attestations, etc. – un tarif à l‘acte s’impose. C’est pourquoi la FMCH soutient activement la révision du TARMED au sein du projet TARCO.

Quel rôle joue la facturation de forfaits – une tendance décrétée par l’Etat – pour certaines interventions à effectuer obligatoirement en ambulatoire ?

Permettez-moi tout d’abord de préciser que c’est grâce aux progrès médicaux que l’on peut opérer en ambulatoire et qu’il ne s’agit pas en l’occurrence d’une trouvaille du monde politique. Même si les directeurs cantonaux de la santé et l’OFSP édictent maintenant des listes, la décision d’effectuer un traitement en ambulatoire ou en stationnaire appartient au médecin. Nous nous trouvons présentement dans une situation absurde : il faudrait d’une part opérer plus souvent en ambulatoire et, d’autre part, en révisant le tarif, le Conseil fédéral rend les opérations ambulatoires non attractives, voire impossibles. Dans ces conditions, des forfaits adéquats pour les interventions ambulatoires les plus fréquentes permettent de sauver le système. 

Les interventions ambulatoires peuvent être effectuées aussi bien dans les hôpitaux que dans les cabinets privés ambulatoires. Assistons-nous ici à un renforcement de la concurrence ?

Les mauvaises incitations résultent avant tout du financement différent des secteurs stationnaire et ambulatoire. Un financement uniforme de ces deux secteurs est une priorité absolue. Les forfaits ambulatoires adéquats ne doivent pas conduire à de nouvelles incitations erronées. Il est donc important que les fournisseurs publics et privés effectuant des interventions ambulatoires soient mis sur un pied d’égalité. Ce n’est qu’à cette condition que nous aurons une concurrence saine en matière de procédures cliniques, d’équipement des zones d’attente, d’accessibilité par les transports publics, de temps d’attente, etc.

Pour ce qui a trait au tarif, quelle institution a les meilleures cartes ?

Il est impossible de faire des prévisions valables avant la mise en oeuvre d’un financement uniforme.

Suite au transfert croissant d’interventions chirurgicales vers l’ambulatoire, SwissDRG réfléchit à introduire un « DRG zéro nuit », soit un forfait par cas pour les interventions ambulatoires sans hospitalisation. Une alternative valable aux forfaits par cas dans le domaine ambulatoire ?

L’idée d’étendre les DRG dans le domaine ambulatoire paraît logique. Mais aux yeux de la FMCH, le système DRG est trop compliqué pour le domaine ambulatoire et ne convient pas dans la plupart des cas. Cependant, il est envisageable que les deux projets soient utilisés de manière complémentaire. Nous ne voulons en aucun cas qu’ils se concurrencent.

Qu’attendez-vous des tarifs forfaitaires ambulatoires pour endiguer les coûts ?

Les forfaits ne doivent pas être considérés conmme une recette miracle contre les hausses de coûts et être utilisés à mauvais escient Des forfaits ambulatoires adéquats favorisent toutefois les opérations ambulatoires, simplifient la facturation et le contrôle des factures, et empêchent que le volume des prestations fournies augmente lors d’une intervention chirurgicale. C’est pourquoi au final, les forfaits contribueront dans une large mesure à endiguer les coûts.

Interview : Susanne Steffen

 

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