Des obstacles moins difficiles à franchir pour la chirurgie de l’obésité?

Article infosantésuisse


01.06.2017

Chirurgie bariatrique

Des obstacles moins difficiles à franchir pour la chirurgie de l’obésité?

Dans quels cas les interventions chirurgicales sont-elles efficaces pour les patients en forte surcharge pondérale? Selon quels critères l’assurance de base doit-elle prendre en charge les coûts de la chirurgie bariatrique? Une recommandation du Swiss Medical Board sur ce thème a suscité le débat, également chez les assureurs-maladie.

Pour les personnes souffrant de surpoids important, un pontage gastrique ou une réduction chirurgicale de l’estomac constituent bien souvent le dernier recours pour perdre du poids et minimiser ainsi en partie les risques massifs que leur prédisposition fait courir à leursanté. La décision de se soumettre à une intervention dite bariatrique est généralement précédée d’années de lutte sans succès contre l’obésité, marquées par l’alternance de phases de perte de poids et de reprise de poids répétées. Selon l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), une personne sur dix en Suisse souffre d’obésité pathologique – adiposité dans le langage médical. Un diagnostic associé généralement à toute une série de maladies concomitantes, notamment le diabète, les maladies de l’appareil locomoteur, l’hypertension artérielle, l’apnée du sommeil, mais aussi des maladies psychiques. Les estimations chiffrent à 8 milliards de francs les coûts des soins dont les patients souffrant d’adiposité en Suisse sont à l’origine chaque année.

L’étude SMB recommande des limites plus basses pour les patients atteints de maladies concomitantes

En Suisse, 5000 opérations bariatriques sont actuellement réalisées chaque année, avec une tendance à la hausse. L’intervention coûte, selon la méthode opératoire et le patient, près de 15000 francs en moyenne, sans compter le prétraitement ni les soins postopératoires. Les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (LAMal), si les conditions suivantes sont remplies selon l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal): le ou la patient/e présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35 et tente pendant au moins deux ans de perdre substantiellement du poids par une thérapie conservatrice, c’est-à-dire par une consultation diététique, une activité, une thérapie comportementale ou éventuellement des médicaments. Mais qu’apporte-t-elle au juste, la chirurgie bariatrique? Les pontages gastriques ou autres Sleeve gastrectomies procurent-ils une réduction de poids durable et ainsi l’effet positif souhaité sur les maladies concomitantes et la qualité de vie ? Le critère «IMC 35+» pour la prise en charge des coûts par l’AOS est-il pertinent? Ou fixé trop haut et nécessiterait une réévaluation? Et si oui, avec quelles conséquences? Desréponses et desrecommandationssur ces questionssont formulées dans le rapport du Swiss Medical Board (SMB) publié en décembre 2016 sur le thème «Obésité et surcharge pondérale : chirurgie bariatrique ou traitement conservateur», qui n’est pas passé inaperçu dans les médias. Il a examiné les données probantes sur l’efficacité, l’innocuité et le rapport coût-efficacité de la chirurgie bariatrique comparée à un traitement conservateur de l’obésité. L’étude a porté sur 16 essais contrôlés randomisés, complétés par des résultats à long terme et des données sur l’innocuité issus de plusieurs études observationnelles. L’une des recommandations du SMB: pour les individus présentant un IMC supérieur à 30 et des comorbidités associées telles que le diabète de type 2, une chirurgie bariatrique peut être envisagée comme option thérapeutique après une évaluation approfondie de la sévérité et de la durée des comorbidités et des risques et bénéfices d’une chirurgie.

Des données insuffisantes, un monitoring défaillant

Markus Gnägi, responsable du département Bases fondamentales chez santésuisse, représente les intérêts de l’association au comité du SMB. Nous l’avons interrogé pour savoir quelles sont les principales conclusions du rapport SMB du point de vue des assureurs-maladie. «Le plus frappant c’est qu’on ne possède pas de données probantessur les effets de la chirurgie bariatrique sur tout le parcours de vie. Concrètement, il manque des données sur les effets durables de la perte de poids ainsi que sur l’état de santé général des patients opérés. Comparée à un traitement conservateur de l’obésité, l’étude a certes permis de constater que les patients obèses qui ont fait l’objet d’une chirurgie bariatrique ont plus de chance de perdre du poids dans les deux ou trois premières années et que leur «fonction physique» s’est améliorée. Ce que cette intervention lourde et radicale signifie en revanche à long terme pour la qualité et l’espérance de vie reste du domaine de la spéculation en l’absence de données probantes. Une question importante pour les assureurs-maladie est par ailleurs le rapport coût-efficacité de la chirurgie bariatrique. L’objectif devrait être que les patients opérés – présentant ou non des comorbidités – bénéficient sur la durée d’un traitement efficace, adéquat et économique.»

L’appel à créer un registre pour la Suisse

Les assureurs-maladie ont réagi avec beaucoup de réserve aux recommandations émises par le SMB de réévaluer les critères de remboursement par l’AOS. Considéré sur le long terme, ils craignent une hausse des coûts dans le traitement des patients obèses. En ce qui concerne l’efficacité, l’adéquation et l’économicité (EAE) de ces opérations, une adaptation des critères d’intervention nécessite en tout cas des données de suivi du traitement qui soient probantes à long terme, et si possible tout au long de la vie des patients. Ce type d’études à long terme présuppose toutefois l’existence et la tenue d’un registre pour la Suisse des opérations bariatriques réalisées et de leur suivi, à l’instar du registre national de cancers dans lequel sont enregistrés les cas de cancersselon desrègles uniformes pour tout le pays. Au demeurant, la tenue d’un registre fait également partie des recommandations du SMB.

La nécessité d’informer les patients de façon objective

Tousles patients admissibles à la chirurgie doivent recevoir des informations équilibrées et non biaisées concernant les risques et les bénéfices à court et à long terme de la chirurgie bariatrique, y compris des explications sur les incertitudes qui subsistent en ce qui concerne les résultats à long terme. Cette information va également dans le sens du SMB qui écrit dans son rapport: «Des incertitudes importantes subsistent concernant la chirurgie bariatrique. Il est évident que la prise de décision doit être partagée entre les patients candidats concernés par cette intervention et les professionnels de la santé.»

Critères EAE: nécessaires pour la prise en charge des coûts

La discussion déclenchée par le rapport SMB sur tout ce qui touche de près ou de loin au thème de la chirurgie bariatrique est nécessaire et opportune, et devrait occuper encore pendant un certain temps les fournisseurs de prestations, assureurs-maladie et, en dernière instance le législateur. Toutefois, une ré- ponse concluante aux questions portant sur l’efficacité, l’adéquation et l’économicité de ces interventions pour les patients concernés ne devrait pouvoir être donnée que lorsqu’une observation de suivi à long terme des conséquences somatiques et psychiques aura été menée. La création d’un registre central, permettant une évaluation non biaisée des résultats, est tout aussi importante en la matière qu’une détermination des répercussions financières basée sur des données probantes – surtout dans la perspective d’un ajustement éventuel de la limitation – pour l’assurance de base. Dans l’état actuel des données, ces deux axes sont peu envisageables. Dans ce contexte, il est par ailleurs indispensable de placer le bien du patient au cœur de la réflexion. (SST)

Susanne Steffen

Interlocuteur

Informations complémentaires

Glossaire

La bariatrie est une spécialité médicale pluridisciplinaire consacrée au traitement, à la prévention, à l’épidémiologie et aux causes du surpoids, et en particulier de l’adiposité. Le terme est apparu dans les années 1960, en même temps que les possibilités de traitement chirurgical de l’obésité.
L’adiposité ou obésité est un trouble métabolique et nutritionnel qui se manifeste par une surcharge pondérale importante caractérisée par une multiplication supérieure à la normale de la masse adipeuse de l’organisme avec des conséquences pathologiques.
L’indice de masse corporelle (IMC) est une grandeur qui permet d’estimer le poids d’une personne en relation avec sa taille. L’IMC est un indice purement indicatif qui ne tient compte ni de la morphologie, ni du sexe, ni de la répartition individuelle de la masse physiologique corporelle entre masse adipeuse et masse musculaire.
Le Swiss Medical Board (SMB) est une institution bénéficiant d’un large appui qui évalue les processus diagnostiques et les interventions thérapeutiques du point de vue de la médecine, de l’économie, de l’éthique et du droit, fournissant ainsi des bases pour le choix de la forme de thérapie appropriée. santésuisse est membre du SMB.