EMS: le Tribunal administratif fédéral donne raison à tarifsuisse sa

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01.10.2017

Arrêt sur l’indemnisation supplémentaire du matériel de soins

EMS: le Tribunal administratif fédéral donne raison à tarifsuisse sa

Le Tribunal administratif fédéral (TAF) a rendu un arrêt important, attendu de longue date, le 1 er septembre 2017. Il s’agissait de déterminer si les établissements médico-sociaux (EMS) pouvaient facturer le matériel de soins utilisé pour les soins prodigués à leurs résidents en plus des montants forfaitaires pris en charge par les assureurs-maladie. tarifsuisse sa, qui représente plus de cinquante caisses-maladie, avait déposé un recours auprès du TAF. Ce dernier vient de donner raison aux assureurs-maladie.

Jusqu’à l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins le 1er janvier 2011, le matériel de soins pouvait être facturé séparément conformément aux conventions tarifaires de l’époque entre les assureurs et les EMS. Dans le cadre de la mise en œuvre de ce nouveau régime de financement des soins, Curaviva Suisse, la faîtière des EMS, et tarifsuisse sa avaient conclu un contrat administratif valable dès le 1 er janvier 2014. Les deux parties avaient alors déjà connaissance de la position de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), qui considérait les coûts du matériel de soins comme faisant partie intégrante des coûts des soins et qu’ils étaient de ce fait déjà couverts par les contributions aux soins versées par les assureurs-maladie. A titre de solution transitoire, tarifsuisse sa et Curaviva avait décidé une prise en charge supplémentaire des coûts du matériel de soins par les caisses-maladies jusqu’à fin 2014. Mais les EMS voulaient continuer à facturer le matériel de soins aux assureurs-maladie. L’Exécutif du Canton Bâle-Ville a donc décidé, sur demande des EMS, de prolonger d’une année la convention arrivée à son terme fin 2014. Le 22 mai 2015, tarifsuisse sa a déposé une plainte auprès du TAF contre cette décision.

Un arrêt sans équivoques

L’arrêt du TAF affirme clairement que les frais dérivant du matériel utilisé ou remis par le personnel soignant dans le cadre des soins sont déjà inclus dans les montants forfaitaires versés par les assureurs et ne doivent pas représenter une prise en charge additionnelle pour les caisses-maladie. Seul les moyens et appareils au sens des «Centres de remise de moyen et d’appareils» (art. 55 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie), ainsi que ceux qui sont appliqués par la personne assurée elle-même ou à l’aide d’un personne autre que les professionnels des soins, peuvent être facturés à part par les EMS aux caisses-maladies. Ce qui ne se présente que très rarement. Pour ce faire, un contrat de remise doit obligatoirement avoir été conclu entre les EMS et les assureurs. Le tribunal administratif fédéral établit aussi que le gouvernement du Canton Bâle-Ville a agi en dehors de ses compétences en prolongeant le contrat tarifaire échouant à fin 2014, les cantons n’étant pas autorisés à fixer des tarifs pour le matériel de soins.

Informations complémentaires

Trois questions à Bruno Tobler, expert Centre de compétence, tarifsuisse sa

Quelles seront les conséquences de cet arrêt au niveau national?
Cet arrêt est valable pour toute la Suisse. Nous partons du principe que les procédures en cours pour les cantons de Thurgovie et de Vaud seront également menées à terme prochainement par le TAF. L’arrêt confirme que les assureurs ne doivent pas rembourser le matériel de soins utilisé dans le cadre des soins en plus des contributions forfaitaires aux coûts des soins. Bien qu’ayant connaissance de ces procédures en cours au TAF, de nombreux cantons ont fixé des tarifs provisoires pour la période allant du 1er janvier 2015 jusqu’à la promulgation de l’arrêt du TAF. En vertu de l’arrêt prononcé, ces fixations sont contraires à la loi; les cantons ne sont pas autorisés à fixer des tarifs pour le matériel de soins, pas même des tarifs provisoires.
Les assureurs peuvent donc, en principe, exiger le remboursement des sommes versées pour le matériel de soins depuis le 1er janvier 2015. Ces demandes de remboursement seront un réel défi tant pour les EMS que pour les assureurs.

Quel est le potentiel d’économies pour les caissesmaladie?
Il n’existe malheureusement aucun chiffre concret sur les moyens et appareils remis et utilisés dans les EMS. tarifsuisse sa évalue le volume de coûts annuel à plusieurs dizaines de millions de francs. Nous partons du principe que la majeure partie de cette somme est indemnisée par les contributions forfaitaires des assureurs, conformément à l’arrêt du TAF, et que les EMS ne peuvent la facturer en supplément.

Comment l’arrêt a-t-il été accueilli au sein de votre équipe?
L’arrêt confirme notre position. Nous nous réjouissons qu’il mette enfin un terme à une discussion entre les EMS, les assureurs et les autorités, qui durait depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins en 2011. Mais la mise en œuvre de cet arrêt continuera de nous occuper – et également les EMS – sans doute encore longtemps.