Faire confiance c’est bien, contrôler c’est mieux

Article infosantésuisse


08.10.2018

Contrôle des prestations par les assureurs-maladie

Faire confiance c’est bien, contrôler c’est mieux

Le contrôle systématique des factures effectué par les assureurs-maladie permet aux payeurs de primes d’économiser environ trois milliards de francs par an. Un montant qui pourrait encore être augmenté en procédant à quelques adaptations législatives ciblées.

Chaque année, les assurés envoient pas moins de 107 millions de factures aux assureurs-maladie, avec l’espoir que le paiement des prestations facturées se fera si possible sans difficulté. Pour les services de prestations des assureurs, de tels envois signifient réceptionner quotidiennement des milliers de factures, les vérifier, effectuer des clarifications internes et externes, autoriser le paiement et refuser si nécessaire les demandes injustifiées. Le contrôle systématique des factures constitue une tâche fondamentale pour les 56 assureurs-maladie autorisés à pratiquer en Suisse. Sur fond de concurrence mutuelle, toutes les caisses sont tenues de vérifier systématiquement les décomptes de prestations qui leur parviennent, en veillant à rembourser uniquement les prestations prévues par la loi. Le contrôle des factures représente sans conteste une mesure phare dans la lutte contre la hausse des coûts de la santé. Pourtant, les données fiables quant à l’ampleur de ce contrôle et à ses répercussions étaient jusqu’à présent relativement rares. Soucieuse de pallier cette lacune, santésuisse a donc chargé l’Institut d’études économiques de Bâle (IWSB) de mener une enquête auprès de ses membres. Il s’agissait non seulement de recueillir des données quantitatives sur le contrôle des factures, mais aussi d’identifier les informations supplémentaires propres à optimiser les processus, et de savoir dans quelle mesure une adaptation des dispositions légales permettrait de simplifier le contrôle systématique. Les résultats anonymisés de l’enquête ont

 

10,5 pour cent de plus sur les primes sans le contrôle des factures

 

été analysés par l’IWSB puis agrégés pour l’ensemble de la branche.

Trois milliards de francs d’économie

En extrapolant les résultats à la branche entière, l’IWSB estime à environ trois milliards de francs, pour l’année 2016, les économies réalisées grâce au contrôle systématique des factures dans l’assurance obligatoire des soins (AOS). Autrement dit, si un tel contrôle n’existait pas, les primes moyennes seraient d’environ 10,5% plus élevées. L’enquête apporte ainsi la preuve que les assureurs-maladie contribuent de manière déterminante à freiner la croissance des primes. Elle met également en lumière la proportion particulièrement élevée de factures donnant lieu à contestation, qu’il s’agisse de traitements hospitaliers ambulatoires ou de traitements d’urgence à l’étranger. Même constat pour les factures de physiothérapeutes, de fournisseurs de prestations de médecine complémentaire, d’organisations d’aide et de soins à domicile ou d’entreprises de sauvetage.

Des solutions à portée de main

A en croire les assureurs-maladie, le contrôle des factures recèle encore un fort potentiel d’économie. Pour l’exploiter, il faudrait toutefois un ajustement du cadre légal actuel. De nombreuses propositions de réforme d’ordre législatif ont ainsi été formulées lors de l’enquête, toutes visant à renforcer de manière pertinente le contrôle des prestations:

     

  • Sanctions plus fermes: bien que concernant une autre branche, la comparaison qui suit met clairement en évidence l’un des principaux points faibles du contrôle des factures, en même temps qu’elle souligne à quel niveau légal il conviendrait d’agir prioritairement. Si un opérateur de téléphonie mobile se trompe plusieurs fois dans la facturation des frais d’abonnement mensuels, les clients finiront par changer d’opérateur. Il n’en est rien dans l’assurance obligatoire des soins, où la répétition de factures erronées de la part des fournisseurs de prestations reste sans effet. Pa conséquent, les fournisseurs de prestations ne sont pas incités à améliorer leur facturation. Il est donc nécessaire d’appliquer des sanctions fermes non seulement en cas de facturation erronée, mais aussi lorsque le fournisseur de prestations omet de transmettre une copie de la facture au patient.
  • Uniformisation des standards de facturation pour tous les fournisseurs de prestations: certains groupes de four nisseurs de prestations utilisent déjà un standard uniforme pour facturer leurs prestations. Les factures ainsi établies sont claires et peuvent en principe être contrôlées par les assureurs, simplement et efficacement, grâce à des processus automatisés. Seul problème : cette uniformisation est loin d’être monnaie courante au sein des différents groupes de fournisseurs de prestations. Les caisses réclament par conséquent la mise en place de standards de facturation uniformes et contraignants pour tous les fournisseurs de prestations.
  • Accès à des données individuelles anonymisées: en vertu de l’art. 59a de la loi sur l’assurance-maladie, l’Office fédéral de la statistique (OFS) recueille un grand volume de données relatives aux prestations auprès des hôpitaux, des EMS et des organisations d’aide et de soins à domicile. Ces données individuelles pourraient être mises à profit pour le contrôle des factures. L’idée serait de les mettre obligatoirement à la disposition des assureurs-maladie, sous une forme strictement anonymisée bien sûr, afin que seuls les fournisseurs de prestations, mais pas les patients, puissent être identifiés. Une telle mesure permettrait aux assureurs de mieux évaluer si un fournisseur de prestations tend à établir systématiquement des factures trop élevées. Il conviendrait donc d’adapter la loi, en précisant que les données de l’OFS peuvent être utilisées à des fins d’optimisation du contrôle des factures.
  • Raccourcissement du délai de facturation: les traitements couverts par l’assurance-maladie complémentaire (LCA) doivent en général être facturés dans un délai de deux ans au plus tard (art. 46, al. 1 de la loi sur le contrat d’assurance, LCA). L’assurance de base fixe un délai de facturation sensiblement plus long, soit cinq ans (art. 24, al. 1 LPGA). Or, lorsque plusieurs années se sont écoulées depuis la fin du traitement, des lacunes d’information dans l’évolution du cas peuvent survenir, avec l’impossibilité de déterminer si les prestations facturées ont été fournies en conformité avec la loi. C’est précisément pour cette raison, et dans l’optique de pouvoir identifier et contester les factures erronées, que la LCA prévoit des délais bien plus courts. Les assureurs-maladie demandent donc de ramener le délai d’envoi des factures de cinq à deux ans.
  • Plus de temps pour les demandes de remboursement: loin d’être trop long, le délai pendant lequel les assureurs-maladie peuvent exiger des fournisseurs de prestations le remboursement de prestations AOS perçues à tort est au contraire trop court. A partir du moment où l’assureur sait qu’il est en droit de formuler une demande de remboursement, il ne lui reste qu’un an pour réclamer la restitution du montant déjà versé (délai relatif). Si l’assureur omet de faire valoir un tel droit, celui-ci s’éteint dans un délai de cinq ans au plus tard (délai absolu). Il n’est toutefois pas rare que le délai relatif d’un an se révèle trop court lorsque des investigations poussées doivent être menées. Le contrôle des factures pourrait être renforcé par une prolongation tant du délai relatif que du délai absolu. Renforcer le contrôle des factures sans l’étatiser Le contrôle des factures décentralisé, tel qu’il est pratiqué aujourd’hui par les assureurs, a fait ses preuves. Systématique et efficient, il se traduit pour les payeurs de primes par des économies de l’ordre d’environ trois milliards de francs par an. Les assureurs sont toutefois conscients depuis longtemps qu’une approche commune s’impose dans certains cas, afin de faire face aux fournisseurs de prestations qui ne facturent pas correctement leurs traitements. C’est pourquoi, depuis des années, santésuisse a pour mandat de traquer les infractions systématiques au principe d’économicité de certains fournisseurs de prestations, et d’exiger la restitution du montant correspondant. Ces demandes permettent d’économiser des coûts supplémentaires, sans compter qu’elles ont un effet préventif non négligeable sur les fournisseurs de prestations, qui se voient ainsi dissuadés d’établir des factures exagérées.
    Le système actuel de contrôle des factures est bien équilibré ; il offre aux payeurs de primes la garantie de ne pas avoir à s’acquitter de factures injustifiées ou trop élevées. Dès lors, il n’existe aucune raison de le remettre en cause et d’instaurer, par exemple, une autorité de contrôle des factures, comme le réclament certains acteurs. Les résultats de l’étude attestent que les assureurs-maladie contribuent efficacement au ralentissement de la hausse des primes. Il ne manque plus qu’un paquet de mesures légales ciblées pour leur permettre de renforcer durablement le contrôle des factures.
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