Faire confiance, c’est important, contrôler, aussi

Article infosantésuisse


01.02.2017

Décomptes des prestations : dans le viseur du «tarifcontrolling de tarifsuisse sa»

Faire confiance, c’est important, contrôler, aussi

Les applications erronées, abusives ou non-économiques des tarifs contribuent à l’augmentation constante des coûts de la santé et discréditent les fournisseurs de prestations qui facturent correctement. Par un contrôle systématique de l’application des tarifs, effectué par le «tarifcontrolling de tarifsuisse sa», les assureurs-maladie réagissent aux interprétations tarifaires «créatives» qui se font au détriment des assurés.

Les contrôles sont en règle générale perçus comme désagréables car ils traduisent de la méfiance. Ils s’avèrent pourtant nécessaires, dans le domaine de la santé aussi. Ou précisément dans ce domaine puisque 21 milliards de francs par an sont facturés à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) uniquement pour les prestations médicales ambulatoires. Que ces prestations soient facturées par erreur ou de manière abusive, cela fait vite beaucoup d’argent quand on parle d’une telle somme – les assureurs et par conséquent les payeurs de primes sont directement concernés.

«tarifcontrolling de tarifsuisse sa»: de l’analyse macro-économique à l’examen micro-économique

Les assureurs-maladie sont légalement tenus de contrôler les factures. Ils le font systématiquement à l’aide d’applications informatiques qui évaluent la plausibilité de chaque facture. Mais pour les contrôles de décomptes de prestations dits «suspects», il leur manque dans la plupart des cas les ressources nécessaires. Les évaluations d’économicité de santésuisse, confiées à tarifsuisse sa, constituent un outil d’investigation complémentaire – en quelque sorte le deuxième pilier du contrôle des coûts. La procédure est la suivante : lesfournisseurs de prestations qui occasionnent des coûts supérieurs à la moyenne par patient d’un groupe de comparaison spécifique sont sélectionnés. Si cela est justifié, tarifsuisse sa établit pour santésuisse et au nom des assureurs des demandes de restitution aux fournisseurs de prestations. Pour de plus amples informations sur les «évaluations d’économicité», voir la page 4 de ce numéro. Cet examen macro-économique des dé- comptes de prestations – les assureurs contrôlent par année environ 100 millions de factures – ne permet cependant pas de déceler les applications de tarifs erronées, abusives ou non-économiques. Un contrôle micro-économique consolidé, au sens d’une analyse détaillée agrégée,s’impose en l’occurrence. C’est pourquoi tarifsuisse sa, une société du groupe santésuisse, a créé le 1er septembre 2014 l’unité d’affaires «tarifcontrolling de tarifsuisse sa ». Celle-ci effectue systématiquement ce contrôle sur mandat de divers assureurs-maladie. Le pool tarifaire de SASIS SA, qui propose une statistique détaillée des assureurs-maladie suisses, constitue un outil essentiel. Il fournit desinformationssur toutesles positions tarifaires facturées par les fournisseurs de prestations qui, en vertu de l’art. 35 LAMal, sont autorisés à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins(AOS). Les médecins ne sont donc pas les seuls à être contrôlés mais aussi les chiropraticiens, les sages-femmes, les laboratoires, les pharmaciens, etc.

Fonctionnement du «tarifcontrolling de tarifsuisse sa»

La centrale d’annonces est au cœur du dispositif. Elle reçoit des indications sur les irrégularités présumées des factures d’un fournisseur de prestations. Ces données proviennent généralement des assureurs-maladie, des autorités ou d’associations, mais les fournisseurs de prestations et les personnes privées peuvent aussi s’adresser à la centrale d’annonces. En parallèle, tarifcontrolling effectue ses propres analyses de données pour repérer d’éventuellesirrégularités ou alors annonce de son côté à ses clients ses propres suspicions comme l’explique Michael Brunner, responsable du tarifcontrolling: «Nos clients sont tous des répondants des coûts dans le domaine de la santé, notamment les assureurs-maladie. Ce sont eux quisont lésés en cas de facturations abusives ou erronées. En principe, nous n’agissons contre un fournisseur de prestations que sur mandat d’un ou de plusieurs répondants des coûts». Sur cette base, la procédure se déroule selon un schéma précis (voir graphique).

L’unité tarifcontrolling de tarifsuisse travaille en respectant une procédure définie.

Un dispositif exagéré?

Compte tenu de la procédure complexe mise en place, la question de la proportionnalité se pose. Les assureurs exagèrent-ils ou leurs efforts pour identifier les moutons noirs parmi les fournisseurs de prestationssont-ilsjustifiés? Pour Michael Brunner, la réponse est clairement oui, il ne peut imaginer la solution du «laissez-faire». «Indépendamment du fait que la loi nous oblige à effectuer des contrôles, nous ne parlons pas ici de petits montants marginaux, mais de sommes élevées, facturées d’une part sciemment de manière abusive, d’autre part aussi par erreur, et cela, au détriment des assureurs et donc, par ricochet, de tous les payeurs de primes. De plus, il est de notre devoir que les fournisseurs de prestations facturant correctement ne portent pas le chapeau». Jusqu’à mi-2016, l’unité de tarifcontrolling a reçu 400 annonces et toutes ont fait l’objet d’une analyse préalable. Sur mandat des assureursmaladie, 40 d’entre elles vont être traitées, après avoir été toutes soumises à un contrôle systématique des tarifs. Divers accords de restitution ont déjà été conclus mais il n’est pour l’instant pas encore possible de chiffrer à combien se monte le potentiel total des demandes de restitution.

«On ne nous aime pas particulièrement»

Il est bien naturel que les contrôleurs ne soient pas reçus à bras ouverts par les fournisseurs de prestations car, en fin de compte, personne n’aime se faire taper sur les doigts. Les responsables du tarifcontrolling ne ménagent donc pas leurs efforts pour expliquer aux différents groupes de fournisseurs de prestations quels sont leurs objectifs et pourquoi leur travail est nécessaire, mais aussi pour leur demander de se montrer compréhensifs. Citons à nouveau Michael Brunner: « Loin de nous l’idée de soupçonner globalement certains groupes professionnels. Nous n’avons pas de raison de le faire car les applications erronées des tarifs sont souvent imputables à la méconnaissance ou à l’omission, notamment lorsqu’un certificat de capacité ou une certification autorisant à utiliser certaines positionstarifaires n’a pas été remis. Un simple entretien suffit à clarifier ces cas. En revanche, lorsque nous sommes effectivement en présence d’un abus, il est de notre devoir de le démasquer et de tout mettre en œuvre pour le combattre, en portant éventuellement le cas devant les tribunaux. Lorsque nous parvenons par des exemples pratiques à démontrer aux fournisseurs de prestations ce qui ne va pas, nous sentons qu’ils nous soutiennent. Dans le cadre d’une journée de formation des médecins, j’ai pu récemment démontrer que quelques prestataires facturent jusqu’à quatre consultations sur cinq comme une urgence, ce qui augmente considérablement les montants facturés. Cet exemple a provoqué l’étonnement, voire même un tollé car, dans le groupe de comparaison, environ une consultation sur vingt est déclarée comme urgente. Cela nous permet d’espérer qu’avec le temps notre travail sera mieux accepté».

Susanne Steffen

Interlocuteur

Informations complémentaires

Psychothérapie déléguée: en Suisse, environ 1500 médecins emploient un ou une psychothérapeute. Les séances de thérapie sont facturées par le médecin mais 100 heures au maximum de «psychothérapie déléguée»
peuvent être facturées par semaine et par médecin. Le tarifcontrolling a repéré des fournisseurs de prestations ayant massivement dépassé cette limite en facturant parfois plus de 200 heures par semaine.


> Les demandes de remboursement des assureurs-maladie pour des prestations facturées abusivement se montent en l’occurrence à des millions.


Non-utilisation des «cinq dernières minutes»: la position du TARMED 00.0030 («Consultation, dernière période de 5 minutes (supplément de consultation)» ne vaut que la moitié des points tarifaires des positions 00.0010 («Consultation, première période de 5 minutes (consultation de base)» et 00.0020 (Consultation, par période de 5 minutes en plus» (supplément de consultation)». Tendance observée: beaucoup de cabinets médicaux n’utilisent plus du tout la position 00.0030 mais appliquent en revanche deux fois plus la position 00.0020.


> En estimant le nombre de consultations à 10000 par année, le dommage pour les assureurs s’élève à plus de 70000 francs par fournisseur de prestations.


Non-restitution des rabais: dans le cas spécifique d’un hôpital, on soupçonne que le fournisseur de prestations a négocié des rabais à l’achat de matériel à usage unique et d’implants mais qu’il n’en a pas fait bénéficier l’assuré, comme la loi le prévoit. Outre l’enquête pénale encore en cours, le contrôle tarifaire de tarifsuisse a déposé une plainte civile pour ses clients.


> Pour les mandants représentés, la somme du matériel à usage unique et des implants concernés par l’enquête s’élève à environ 2 millions de francs.


Absence de certificats de capacité exigés par les lois fédérales (notamment acupuncture ou homéopathie): un médecin facture des prestations sans être en possession du certificat de capacité correspondant. S’il n’est pas possible de fournir la preuve d’une formation alors que la loi l’exige, la prestation spécifique correspondante ne peut pas être facturée à charge de l’AOS.


> Cela a déjà conduit à divers remboursements de la part de fournisseurs de prestations.