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13.08.2019

Introduction de l’indicateur « groupes de coûts pharmaceutiques » pour le calcul de la compensation des risques

Suppression des incitations négatives

Dès 2020, l’indicateur «groupes de coûts pharmaceutiques» jouera un rôle déterminant pour le calcul de la compensation des risques, l’objectif étant de pouvoir soulager de manière ciblée les caisses ayant des assurés «coûteux» et de rendre la concurrence entre les assureurs-maladie plus équitable.

Conçu à l’origine pour contrebalancer les incitations négatives découlant des réglementations régissant l’assurance-maladie, le système de compensation
des risques a ensuite été affiné en continu au fil des années sur la base de plusieurs facteurs de morbidité. Jusqu’ici, les indicateurs considérés étaient l’âge, le sexe, les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente ainsi que les coûts des médicaments. Dès 2020, les calculs relatifs à la compensation des risques entre les assureurs tiendront compte d’un facteur de morbidité supplémentaire, à savoir les « groupes de coûts pharmaceutiques » ou « PCG » (pharmaceutical cost groups). L’objectif est de pouvoir identifier plus aisément les assurés atteints de maladies chroniques coûteuses – et ayant de ce fait un besoin de prestations élevé – à partir de leur consommation de médicaments, ce qui devrait également permettre de soulager les assureurs-maladie concernés de manière ciblée et de les indemniser équitablement. La compensation des risques sera
calculée pour la première fois avec l’indicateur PCG en 2020.

PCG : identification des maladies chroniques

Pour la répartition des assurés en PCG, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a publié une liste des principes actifs attribués à chaque PCG. Les assurés sont attribués à un PCG dès lors qu’ils ont reçu une quantité minimale de médicaments contenant les principes actifs attribués à ce PCG au cours de l’année précédente. Afin d’assurer la comparabilité des différents principes actifs attribués à un PCG et des différents produits associés à un principe actif, une dose quotidienne standard (defined daily dosis ; DDD) a été définie pour les produits. La répartition des assurés en PCG s’effectue sur la base de
la somme des doses quotidiennes reçues par un assuré pour chaque PCG au cours de l’année précédente. D’ordinaire, les assurés sont attribués à un PCG dès lors qu’ils ont reçu plus de 180 doses quotidiennes des principes actifs attribués à ce PCG. Cette quantité minimale de 180 doses quotidiennes doit permettre d’éviter que des personnes sans maladie chronique qui, du fait d’un traitement pour une maladie aiguë, ont reçu une faible quantité de ces principes actifs ne soient attribuées au PCG correspondant.
Les assurés peuvent être attribués à plus d’un PCG. Si les PCG renvoient à différents degrés de gravité d’une même pathologie, l’assuré sera uniquement attribué au PCG correspondant au degré de gravité le plus élevé. De cette manière, il est possible d’éviter des chevauchements trop importants entre deux
PCG, ce qui empêcherait le calcul fiable des coûts supplémentaires applicables à chaque PCG – et donc des montants attribués à la compensation des risques. Il peut par ailleurs arriver qu’un assuré souffrant de deux maladies engendre des coûts moyens beaucoup plus élevés que si les coûts supplémentaires applicables à chacune de ces maladies étaient considérés séparément. Si les deux maladies étaient considérées séparément, les montants
versés aux caisses-maladie comptant une proportion accrue de ce type d’assurés au titre de la compensation des risques ne seraient pas suffisants. Pour éviter ceci, un groupe de chevauchement est créé pour les assurés souffrant des deux maladies concer-nées – par exemple le diabète de type 2 et
l’hypertension artérielle.

Le modèle des Pays-Bas

Pour la mise en oeuvre de la compensation des risques incluant l’indicateur PCG, l’OFSP a besoin, à des fins de répartition des assurés, d’un modèle définissant les différents PCG avec les principes actifs et le nombre minimal de doses quotidiennes standard qui leur correspondent. Appliqué avec succès depuis plusieurs années, le système hollandais a servi de référence. En 2015, le consortium constitué par Polynomics et l’université de Bâle a ainsi été chargé1 d’adapter le modèle PCG hollandais aux besoins et à la situation spécifiques de la Suisse et, en 2018, de réactualiser ce modèle dans le cadre d’un nouveau mandat.2
Le modèle proposé et réactualisé par ce consortium englobe au total 34 PCG. Le graphique ci-après indique la fréquence des différentes maladies prises en compte (prévalence) ainsi que les coûts moyens des PCG correspondants.3 En Suisse, les prévalences les plus élevées sont associées aux PCG « Hyper-cholestérolémie » avec 6,3 % et « Dépression » avec 4,5 %. Les prévalences les plus faibles sont en revanche enregistrées dans les PCG « Cancer »,
« Psoriasis », « Hypertension pulmonaire » et « Trouble de la croissance » à raison d’une seule personne sur 10 000 (0,01 %). Les assurés générant les
coûts les plus élevés sont attribués aux PCG « Maladies rénales » avec des coûts moyens de 6500 CHF par mois et « Hypertension pulmonaire » avec 6000 CHF par mois. En comparaison, les coûts moyens associés aux PCG les moins coûteux tournent autour de 700 CHF par mois. Quelque 81 % des assurés ne
sont attribués à aucun PCG, 14 % à un seul PCG et 4 % à deux PCG ou plus.

Réduction de l’incitation à la sélection des risques

Dans le cadre de la compensation des risques, les assureurs-maladie bénéficiant d’une bonne structure de risque versent des compensations à ceux dont la structure de risque est moins bonne, ce qui permet de réduire l’incitation à la sélection des risques. Plus le modèle de compensation des risques est capable
d’anticiper précisément les différences de coûts explicables et prévisibles entre les groupes d’assurés, plus l’incitation à la sélection des risques sera faible. Selon les calculs qui ont été effectués, il s’avère que le modèle de compensation des risques incluant le PCG permet une prédictibilité beaucoup plus précise que celui sans PCG. Les incitations à la sélection des risques s’en trouvent ainsi réduites. Dans la perspective du développement du modèle PCG suisse, le consortium recommande d’envisager l’établissement d’un PCG pour les assurés générant un niveau de coûts extrêmement élevé et ne pouvant pas être attribués à un tableau clinique spécifique.4 Par ailleurs, une différenciation des valeurs-seuils applicables pour les DDD – par exemple entre 180 et 540 DDD ou plus de 540 DDD – pourrait également contribuer à optimiser le modèle.

Monitoring régulier

Compte tenu de l’évolution constante de l’offre de médicaments, de leurs champs d’application et de la pratique de prescription, une révision et une actualisation périodiques du modèle PCG par des experts compétents s’avèrent indispensables. Un rythme de cinq ans paraît approprié. En revanche, les médicaments et principes actifs nouvellement inscrits sur la liste des spécialités (LS) en cours d’année doivent être évalués dans la perspective de leur attribution à un PCG existant. Un mandat en ce sens a déjà été confié à la Commission fédérale des médicaments (CFM). La mise en oeuvre de la compensation des risques est quant à elle du ressort de l’Institution commune LAMal. La compensation des risques affinée avec l’indicateur PCG fait actuellement l’objet d’une évaluation du point de vue de son applicabilité, l’objectif étant de pouvoir assurer une mise en oeuvre efficace et sans heurts à
partir de 2020.

 

1 Trottmann, M., Telser, H., Stämpfli, D., Hersberger, P.K.E.,
Matter, K., & Schwenkglenks, M., 2015. Übertragung der
niederländischen PCG auf Schweizer Verhältnisse.
Polynomics AG, Olten.
2 Bill, M., Meyer, D., Telser, H., Stämpfli, D., Hersberger, K.,
Schwenkglenks, M., 2018. Aktualisierung der PCG-Liste für
den Schweizer Risikoausgleich. Polynomics AG, Olten.
3 Pour l’analyse empirique, Polynomics et l’université de
Bâle ont pu s’appuyer sur les données issues de la
première phase de test menée fin 2018 par l’Institution
commune LAMal pour la compensation des risques
incluant l’indicateur PCG
4 ni aux domaines d’indication déjà pris en considération
dans le modèle PCG.

 

 

 

 

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