Forfaits par cas : le flou des prestations en amont et en aval de l’hospitalisation

Article infosantésuisse


01.02.2017

Forfaits par cas : le flou des prestations en amont et en aval de l’hospitalisation

La loi oblige les assureurs-maladie à contrôler systématiquement les décomptes de prestations qui leur sont soumis. Chaque année, des milliers de factures font ainsi l’objet de réclamations et de refus. Dans le domaine stationnaire DRG, les assureurs observent depuis 2012 une tendance marquée: des prestations réalisées avant et après l’hospitalisation, comme celles de laboratoire ou de radiologie, sont de plus en plus facturées séparément bien qu’en réalité elles devraient être incluses dans les forfaits par cas. Cette pratique occasionne des coûts supplémentaires à la charge des payeurs de primes.

Les factures à payer ou à rembourser qui arrivent chaque jour chez les assureurs-maladie se comptent par dizaine de milliers. Et toutes doivent être vérifiées pour déterminer si elles sont correctes et plausibles. La loi oblige en effet les assureurs à réaliser ce contrôle des prestations. Ils le font systématiquement à l’aide d’applications informatiques sophistiquées et par l’entremise de spécialistes qui contrôlent manuellement les décomptes complexes ou suspects, formulent des réclamations si nécessaire et autorisent finalement le paiement.

 

« Nous avons la forte présomption que des analyses de laboratoire et des examens radiologiques nous sont facturés séparément alors qu’ils devraient être inclus dans les forfaits par cas.»

 

 

Dr. med. Jürg Vontobel


Pour les assureurs-maladie, cette obligation légale de contrôle implique la mise en œuvre de moyens importants – et elle est prise très au sérieux. Dans leur propre intérêt, et surtout dans celui des payeurs de prime. infosantésuisse voulait en savoir plus sur les mécanismes du contrôle de prestations, sur les motifs de réclamations et de refus et sur leur fréquence. Concordia – un assureur-maladie dont le siège est situé à Lucerne et qui assure quelque 750 000 personnes – a accepté de nous faire découvrir le monde du contrôle des prestations.

L’autorisation de paiement est automatique pour la moitié des factures

Concordia vérifie et traite chaque année près de sept millions de décomptes de prestations. Pour environ la moitié de ces décomptes, le paiement ou le remboursement peut être autorisé automatiquement. Par conséquent, il reste encore environ 3,5 millions de justificatifs à vérifier par les collaborateurs de l’équipe du contrôle des prestations. Il s’agit de toutes les demandes de prestations pour lesquelles le système de contrôle électronique demande des clarifications. Pour près de 400 000 factures par an, soit un peu moins de 6%, Concordia doit opposer un refus. Selon Jürg Vontobel, responsable Prestations chez Concordia, les motifs de refus se divisent en gros en trois catégo ries: défaut de couverture d’assurance ou couverture par une autre assurance, application incorrecte du tarif et autres erreurs de calcul, et pour finir la suspicion que les critères d’efficacité, d’adé- quation et d’économicité (EAE) ne sont pas remplis pour le traitement facturé.

Les factures des hôpitaux sont scrutées à la loupe

Les décomptes de prestations pour les traitements ambulatoires, calculés selon le TARMED et d’autres tarifs du domaine ambulatoire, sont vérifiés par les assureurs-maladie sur la base des positions tarifaires indiquées. En revanche, le contrôle des prestationsstationnaires est effectué différemment. Ces prestations comprennent les traitements hospitaliers stationnaires facturés selon les forfaits par cas(SwissDRG) ainsi que les créances émanant de la psychiatrie et de la réadaptation, les positions détaillées étantseulement vérifiées en marge. Pour procéder au contrôle, il faut déterminer si les forfaits corrects ont été appliqués. En 2016, Concordia a formulé près de 10000 réclamations pour des factures du domaine stationnaire. Dans lesforfaits par cas SwissDRG, l’assureur a contesté des codages erronés, des diagnostics principaux et secondaires incorrects, des procédures médicales erronées ou des précisions insuffisantes ainsi que d’autres erreurs de codage. Le contrôle vérifie également que d’autres prestations ambulatoires ne sont pas décomptées simultanément pendant la période du séjour hospitalier.

 

« Alors qu’avant, les patients séjournaient quelques jours de plus dans les hôpitaux de soins aigus, nous observons désormais une tendance marquée à une sortie précoce de l’hôpital, suivie par deux ou trois semaines de séjour en clinique de réadaptation. 

 

Le flou des prestations en amont et en aval de l’hospitalisation

Depuis un certain temps, les assureursmaladie sont très préoccupés par l’explosion des coûts, notamment dans le domaine des analyses de laboratoire, de la radiologie et de la physiothérapie. Dans ce contexte, il convient de s’interroger dans quelle mesure ce développement n’est pas également le résultat d’une «optimisation de tarif» de la part des hôpitaux. En d’autres termes: des prestations sont-elles réalisées avant et après l’hospitalisation – et décomptées séparément comme prestations ambulatoires – bien qu’elles devraient être incluses dans les forfaits par cas? Jürg Vontobel commente ainsi cette évolution: «Nous observons nous aussi une hausse des coûts parfois exponentielle dans les domaines en question. Et nous aussi, nous avons la forte présomption que des analyses de laboratoire et des examens radiologiques nous sont facturés séparément alors qu’ils devraient faire partie des forfaits par cas. Mais très rares sont les cas où nous pouvons le prouver. Il faudrait que nous puissions apporter la preuve dans chaque cas individuel concret que la prestation ambulatoire réalisée par un médecin ou un hôpital n’est pas conforme aux critères EAE parce qu’elle aurait tout aussi bien pu être réalisée pendant le séjour hospitalier proprement dit. Et avec les moyens dont nous disposons en tant qu’assureur-maladie, c’est généralement perdu d’avance. C’est la raison pour laquelle le catalogue de prestations DRG doit être défini plus clairement: quelles sont concrètement les prestations incluses dans le forfait? Nous attendons que le tarif ou la convention le précise. A défaut, il faudrait envisager une réglementation par ordonnance.»

Externalisation des coûts dans les cliniques de réadaptation

Concordia contrôle également avec beaucoup d’attention le remboursement des prestations de réadaptation stationnaire. Selon Jürg Vontobel, on assiste ici depuis l’introduction des DRG à une externalisation manifeste des coûts vers les cliniques de réadaptation. «Alors qu’avant, les patients sé- journaient quelques jours de plus dans les hôpitaux de soins aigus, nous observons désormais une tendance marquée à une sortie précoce de l’hôpital, suivie par deux ou trois semaines de séjour en clinique de réadaptation. Ce n’est pas un hasard si les centres de réadaptation poussent comme des champignons en ce moment. En tant qu’assureur, il est de notre devoir de remettre en question les indications médicales à une réadaptation à chaque fois que nous le jugeons nécessaire. Sinon les coûts risquent de devenir incontrô-
lables dans ce domaine.»

Un partenariat mutuellement accepté

Grâce au contrôle systématique des prestations, Concordia économise près de 230 millions de francs chaque année dans l’assurance de base. Ce sont des sommes dont profitent les assurés en fin de compte. Les fournisseurs de prestations pour leur part acceptent généralement cette fonction de contrôle exercée par les assureurs etse montrent ouverts à la coopération. «Nous entretenons des échanges réguliers et personnels surtout avec les grands hôpitaux», ajoute Jürg Vontobel. «Notre objectif est d’éviter les erreurs de paiement à la charge des assurés, mais aussi de simplifier les procédures et de minimiser le taux d’erreurs.» (SST)

Susanne Steffen

Interlocuteur