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31.01.2020

Financement de la médecine pédiatrique

Il est temps de remettre les pendules à l’heure

Il est difficile de ne pas l’entendre : l’appel à des tarifs couvrant les coûts dans le domaine de la médecine pédiatrique. Les discussions concernant une augmentation des forfaits par cas ou des valeurs du point tarifaire suscitent autant d’émotion que d’intérêt dans les médias. Or, un regard objectif sur les structures tarifaires actuelles aide à relativiser les exigences des médecins.

L’émotion est vive lorsque des hôpitaux pédiatriques donnent l’alerte parce qu’ils sont à deux doigts de la faillite. Personne n’est insensible à la vue d’enfants malades, couchés dans des lits d’hôpitaux, perfusés ou reliés à des écrans de surveillance. Encore heureux ! Les gens qui « ont un coeur » ne peuvent que soutenir la demande que les prestations des pédiatres, à l’hôpital ou au cabinet médical, soient tarifées de manière à couvrir les coûts, afin que les petits patients puissent être soignés de manière optimale en fonction de leur âge. Lorsqu’il est question d’enfants malades, toute discussion objective sur les forfaits par cas, la valeur des points tarifaires et l’efficacité – voir l’inefficacité – semblent vite cyniques et technocratiques. Toutefois, dans l’intérêt des payeurs de primes et des contribuables, il doit être permis d’apporter des éléments objectifs à la discussion très émotionnelle sur la « situation exsangue » de la médecine pédiatrique ; les affirmations non nuancées doivent être confrontées aux faits. Et ce d’autant plus que quatre initiatives cantonales des cantons de Saint-Gall, Thurgovie, Bâle-Ville et Bâle-Campagne demandent au Parlement de veiller à ce que les coûts des prestations fournies par les hôpitaux pédiatriques indépendants et les cliniques pédiatriques faisant partie d’hôpitaux pour adultes soient couverts – tant en ambulatoire qu’en stationnaire.

Coûts couverts vs objectivité ?

L’objectivisation exige tout d’abord une différenciation claire entre les tarifs ambulatoires et stationnaires : les coûts des prestations pour les enfants soignés en ambulatoire sont facturés selon le tarif TARMED tandis que les coûts des prestations stationnaires le sont par l’intermédiaire des forfaits par cas SwissDRG. Les deux structures tarifaires contiennent des chapitres séparés tenant compte des besoins spécifiques et des exigences de la médecine pour enfants et adolescents, en les tarifant de manière objective ou en autorisant des rémunérations supplémentaires pour la médecine pédiatrique. « Objectif » signifie dans les deux cas que les tarifs doivent couvrir les coûts des prestations si celles-ci sont fournies de manière ef ficace, appropriée et économique. « Objectif » ne signifie pas, en revanche, que les inefficacités opérationnelles, qui entraînent des coûts élevés non couverts, doivent être financées par les payeurs de primes.

TARMED : aucune économie n’est faite sur le dos des petits

Il faut aussi remettre les pendules à l’heure en ce qui concerne l’affirmation selon laquelle la situation financière précaire de certains hôpitaux pédiatriques est imputable à l’intervention en 2014 du Conseil fédéral dans la structure tarifaire ambulatoire TARMED. La réalité, c’est au contraire que depuis cette intervention, davantage de temps peut être facturé pour soigner les enfants – et les patients plus âgés – que pour les adultes. Un minutage plus élevé est également prévu pour les entretiens avec les parents. D’une manière générale, les minutages prévus dans le chapitre distinct pour les enfants et les adolescents sont plus généreux : le médecin peut, dans certains cas, consacrer jusqu’à 45 minutes pour les examens de contrôle pédiatriques réguliers. En combinaison avec les autres prestations TARMED facturables, l’accusation selon laquelle des économies seraient réalisées sur le dos des plus petits est totalement fausse. De plus, dans le domaine ambulatoire, santésuisse a élaboré, en étroite collaboration avec l’Association suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive (FMCH) et la Société suisse de chirurgie pédiatrique – en tant que membre de la FMCH –, des tarifs forfaitaires qui garantissent également une rémunération appropriée des prestations pour les interventions ambulatoires les plus fréquentes chez les enfants.

DRG : la balle est dans le camp des hôpitaux

La représentation objective des prestations pédiatriques stationnaires dans la structure tarifaire SwissDRG est vérifiée en continu. Les coûts relatifs – c’est-à-dire les valeurs déterminées empiriquement qui décrivent les dépenses de traitement moyennes d’un groupe de patients, en l’occurrence les enfants – sont calculés chaque année sur la base des données de coûts par cas fournies par les hôpitaux eux-mêmes. En d’autres termes : la balle est dans le camp des hôpitaux pédiatriques, qui peuvent influer sur le montant des forfaits par cas en fournissant des données de coûts et de prestations exhaustives.

Coûts supplémentaires inexpliqués

Une étude a été réalisée en 2018 par l’Alliance des Hôpitaux pédiatriques suisses « AllKids » pour déterminer la précision de représentation des prestations saisies dans la structure tarifaire SwissDRG. Avec des résultats pour le moins surprenants. Il a ainsi été constaté que les enfants reviennent généralement moins chers que les adultes. Seuls les enfants séjournant longtemps à l’hôpital, soit les « patients de longue durée », coûtent plus cher que les adultes. En revanche, les cliniques spécialisées pour enfants génèrent des coûts plus élevés que les hôpitaux « normaux ». Ces coûts supplémentaires s’expliquent en partie par une structure de patients différente. Cela signifie que les hôpitaux pédiatriques soignent, en règle générale, des cas plus complexes et doivent mettre des infrastructures correspondantes à disposition. Les coûts sont particulièrement élevés pour les nourrissons malades transférés par d’autres hôpitaux. Il en est tenu compte dans la mesure où les prix de base – soit le montant payé pour un cas avec un coût relatif de 1.0 – des hôpitaux pédiatriques indépendants et des grandes cliniques pédiatriques (universitaires) sont supérieurs à la moyenne. Quelles que soient les explications fournies, il reste qu’en moyenne, les hôpitaux pédiatriques spécialisés occasionnent au minimum 4 % de coûts supplémentaires « inexpliqués » par rapport aux autres hôpitaux. Cela inclut le nombre croissant de traitements ambulatoires « d’urgence » qui seraient entre de meilleures mains chez un pédiatre ou un médecin de famille, et qui n’ont pas leur place dans un hôpital pédiatrique à forte densité de personnel équipé pour les cas complexes et les urgences réelles.

14 % de coûts en plus

Si l’on observe pour finir les coûts de la médecine pédiatrique, force est de constater que ceux-ci ont augmenté de 14 % par enfant dans l’assurance obligatoire des soins au cours des cinq dernières années (voir le graphique). Soit près de 50 % de plus que les coûts des adultes. Objectivement parlant, il est donc faux de prétendre que la médecine pédiatrique est « saignée à blanc » comme le propagent habilement les médias.

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