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19.06.2019

Paquet de mesures de réduction des coûts

La spirale des coûts: un vrai casse-tête

Plusieurs conseillers fédéraux ont déjà tenté, sans succès, de maîtriser durablement l’envolée des coûts de l’assurance de base. Le paquet de réformes actuellement en discussion offre une nouvelle chance de régler le problème, pour autant qu’il ne soit pas vidé de sa substance.

Depuis l’introduction de la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) en 1996, les prestations de l’assurance de base sont passées de 12 à 32 milliards de francs (chiffres de 2017) et les payeurs de prime déboursent chaque année au moins 4% de plus que l’année précédente. Un comble pour la LAMal, qui avait justement pour objectif de stopper l’augmentation effrénée des coûts dans les années 1980.

Des recettes inadaptées

Réformer le système de santé pour maîtriser les dépenses massives fait partie des priorités du Département fédéral de l’intérieur (DFI) depuis des années. Sous l’égide de Ruth Dreifuss, le Conseil fédéral a ainsi lancé la première et deuxième révisions de la LAMal. En 2003, Pascal Couchepin a repris les rênes du DFI avec la promesse de juguler la hausse des primes. Un pari qu’il avait, à première vue, réussi à tenir. Peu avant la fin de son mandat, force a toutefois été de constater que la faible augmentation des primes était surtout due à une baisse des réserves chez les assureurs-maladies. Les coûts, quant à eux, avaient continué de prendre allègrement l’ascenseur, en partie à cause des résistances du Parlement concernant la deuxième réforme de la LAMal. Conséquence: un bond massif des primes à la fin du mandat de Pascal Couchepin, incontournable pour rééquilibrer l’écart entre dépenses et recettes. Un paquet de mesures ficelé dans l’urgence pour remédier à cette situation a finalement été rejeté en 2010 lors des votations finales au Parlement.

Un groupe d’experts pour redresser la barre

Le ministre de la santé suivant, Didier Burkhalter, n’a pas non plus trouvé de solution durable à l’augmentation des coûts. La «Loi sur la surveillance de l’assurance-maladie» qu’il a élaborée visait les caisses-maladie et ne contribuait donc pas à la maîtrise des coûts,
lesquels sont imputables à 95% aux fournisseurs de prestations. Des augmentations de primes de 4% et plus par an sont donc restées la norme également durant les premières années de mandat du conseiller fédéral Alain Berset. Mais lorsqu’en dépit de ces hausses récurrentes, le déficit de l’assurance de base a dépassé la barre des 600 millions de francs en 2015, il est devenu impératif d’agir et un groupe d’experts a été créé pour soumettre des propositions. Le résultat des travaux, présenté à l’automne 2017, rassemble 38 mesures visant à réduire enfin durablement l’augmentation des dépenses de santé.

 


«LE RAPPORT D’EXPERTS CONSTITUE UNE BASE PRÉCIEUSE POUR DE PROCHAINES RÉFORMES.»

 

Instruments appropriés

Que s’est-il passé depuis? En septembre 2018, le Conseil fédéral a envoyé en consultation un premier volet de mesures majoritairement salué par santésuisse:

Système de prix de référence pour les médicaments: les génériques sont deux fois plus chers en Suisse que dans les pays européens comparables et ce dès le prix de fabrique, avec l’aval des autorités. De plus, la part des génériques sur le marché total des médicaments reste minime, à raison de 20% environ. La mise en place d’un système de prix de référence, comme le pratiquent de nombreux pays avec succès, permettrait d’économiser chaque année environ 400 millions de francs sans perte de qualité pour les payeurs de prime. Une procédure d’appel d’offres aurait en outre l’avantage, au-delà des économies réalisées, de renforcer la concurrence pour les médicaments dont le brevet a expiré.

Droit de recours des assureurs-maladie: actuellement, seuls les hôpitaux et les maisons de retraite directement concernés peuvent déposer un recours contre la liste des hôpitaux et des EMS, contrairement aux assureurs-maladie tout autant concernés financièrement. Or les cantons ont tendance à attribuer des mandats de prestations trop généreux. Le droit de recours des assureurs-maladie et de leurs associations met un terme à ces inégalités et incite les cantons à tenir davantage compte de l’exigence d’économicité. Selon santésuisse, il importe également d’agir au niveau de la liste des spécialités édictée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Là encore, les assureurs n’ont pas la possibilité légale de contester les décisions, et donc les prix, de l’OFSP.

Envoi d’une copie des factures aux patients: la loi impose déjà que les assurés reçoivent une copie de la facture lorsque les fournisseurs de prestations facturent directement à l’assureur. Les patients sont en effet les mieux à même de déterminer si les prestations indiquées ont bien été fournies. Malgré cette obligation légale, les patients ne reçoivent pourtant que rarement une copie, car le fournisseur de prestations n’est pas sanctionné en cas d’omission. Outre la possibilité de sanctions, la loi devrait donc préciser que la copie de la facture doit être envoyée automatiquement et non sur demande.

Mesures des partenaires tarifaires pour piloter les coûts: la vingtaine d’années d’existence de la LAMal a montré que des mesures de pilotage dans le domaine de la santé sont absolument incontournables, sans aller toutefois jusqu’à une gestion étatique. Les partenaires tarifaires doivent convenir de mesures contractuelles de pilotage visant le plus directement possible les auteurs des coûts, ce qui implique que les objectifs et mesures de correction soient, en principe, définis dans des conventions tarifaires cantonales. Pour l’ensemble de la Suisse, en revanche, il serait judicieux de définir des principes communs, tels que le mécanisme d’évaluation de l’évolution des coûts ou le type de mesures. Des progrès sont en outre indispensables pour une réduction efficace des coûts, notamment concernant les obligations en termes de qualité et la transparence des fournisseurs de prestations.

Article relatif aux projets pilotes: les propositions de réduction des coûts échouent souvent face à la résistance d’acteurs individuels ou d’associations faîtières nationales. Dans ce cas, un article relatif aux projets pilotes permettrait de faire un essai limité dans le temps et dans l’espace. La participation aux projets pilotes devrait être facultative. Pour les projets dont la pertinence impose une participation de tous les acteurs concernés, celle-ci pourrait être exigée de manière exceptionnelle à condition que le projet soit soutenu par une majorité.

Organisation tarifaire nationale: depuis plusieurs années, les partenaires tarifaires s’affrontent autour d’une nouvelle tarification des prestations médicales ambulatoires (TARMED), ce qui a déjà poussé le Conseil fédéral à revoir deux fois les tarifs dans le cadre de sa compétence subsidiaire. Dans ce contexte insatisfaisant, la création d’un bureau tarifaire national reste une option à étudier, tant que ses attributions se limitent aux prestations médicales. Les partenaires tarifaires ont, à ce jour, développé dix structures tarifaires uniformes pour les prestations individuelles applicables dans toute la Suisse. Dans la majorité des cas, les partenaires tarifaires sont en mesure de gérer les structures tarifaires. Il n’est donc pas urgent de procéder à des modifications. Un bureau tarifaire national responsable des tarifs de tous les fournisseurs de prestations ambulatoires devrait en outre intégrer de nombreuses associations professionnelles dans les structures organisationnelles. Il est difficile d’imaginer à quoi ressemblerait concrètement une telle organisation.

Maintien à jour des structures tarifaires: le fournisseur de prestation doit impérativement transmettre les données correspondantes pour que le bureau tarifaire puisse élaborer un tarif. L’organisation doit également être en mesure de déterminer l’ampleur et la forme de ces données afin d’assurer une vaste couver ture. Des sanctions doivent en outre être prévues en cas de refus de communication des données. En revanche, l’obligation de fournir des données au Conseil fédéral doit être limitée aux informations nécessaires à l’approbation des structures tarifaires.

Promotion des forfaits dans le domaine ambulatoire: les forfaits présentent de nombreux avantages par rapport aux tarifs individuels. Ils facilitent la facturation et le contrôle, accroissent la transparence et évitent les prestations superflues. Les accords sur la rémunération forfaitaire de certaines prestations constituent un facteur concurrentiel significatif dans le cadre de la LAMal et sont par exemple utilisés actuellement entre des réseaux de soins intégrés et des assureurs individuels. L’obligation d’uniformiser de tels tarifs à l’échelle nationale et de les rendre obligatoires pour toute la branche, comme le prévoit le volet de mesures, compliquerait, voire empêcherait, de telles initiatives. Cette proposition limite donc le recours aux forfaits ambulatoires au lieu de favoriser leur développement. Elle va également à l’encontre de l’idée de l’article sur les projets pilotes, qui a pour objectif de promouvoir les innovations à l’échelle régionale ou entre quelques acteurs individuels.

Dans l’attente du deuxième volet

Dès que la consultation sur le premier volet de mesures aura été évaluée, le Conseil fédéral émettra son message à l’attention du Parlement. Il est à espérer que les propositions, pertinentes dans leur ensemble, seront retenues. D’autres réformes seront cependant nécessaires pour juguler la hausse des coûts à long terme. Si le rapport d’experts constitue une base précieuse en ce sens, les pistes indiquées n’exploitent toutefois qu’une infime partie du potentiel d’économies, en particulier dans le domaine des médicaments protégés par un brevet. Un second volet de mesures axé sur le marché des médicaments est donc demandé.

Christoph Kilchenmann, responsable du département Bases fondamentales, santésuisse

Interlocuteur