Le potentiel d’économie au banc d’essai

Article infosantésuisse


09.04.2018

La nouvelle structure tarifaire est en vigueur

Le potentiel d’économie au banc d’essai

Le Conseil fédéral veut économiser 470 millions de francs par an grâce à la nouvelle structure tarifaire TARMED. Il s’agit d’un objectif ambitieux qui exige de la transparence et du fair-play de la part des partenaires tarifaires, tout en mettant davantage l’accent sur la responsabilité des patients et des assureurs en matière de contrôle des factures.

L’intervention du Conseil fédéral dans le tarif des prestations médicales ambulatoires TARMED a fait beaucoup de bruit. Le but est – selon les prévisions – d’économiser environ 470 millions de francs par an. Le Conseil fédéral se devait d’agir car malgré des années de négociations, les partenaires tarifaires n’ont pas pu s’entendre sur une nouvelle structure.

Des craintes de part et d’autre

Les ajustements tarifaires parfois drastiques se sont heurtés à une vive résistance de la part des fournisseurs de prestations. En effet, depuis janvier 2018, la valeur du point tarifaire voire le minutage de différentes prestations à baissé, entre autres en raison du progrès médical et technique. De plus, de nouvelles règles de facturation s’appliquent à l’avenir aux soins de base prodigués par le médecin de premier recours puisque les prestations les plus fréquentes seront facturées au temps consacré. Une partie de la profession médicale met depuis lors en garde contre des traitements devenus non rentables et, par conséquent, contre la menace d’un rationnement des prestations médicales. Qu’en disent les assureurs-maladie ? Bien qu’ils soient favorables au coup de force tarifaire du Conseil fédéral visant à réduire les coûts, ils craignent également que le potentiel d’économies visé ne puisse être réalisé si les médecins et les hôpitaux contournent l’effet des mesures décidées en augmentant le volume des prestations.

La recette: fair-play et monitoring

Markus Baumgartner, responsable du ressort Structure tarifaire ambulatoire chez tarifsuisse sa, est impatient de voir comment les coûts vont évoluer dans le secteur ambulatoire : « Le Conseil fédéral exige que les partenaires tarifaires surveillent de près les effets de la dernière révision du TARMED. Ce suivi est essentiel, notamment en raison des expériences réalisées dans le cadre de l’intervention tarifaire subsidiaire en 2014 qui devait améliorer la situation financière des médecins de famille sans incidence sur les coûts, c’est-à-dire aux dépens des spécialistes. Résultat: les médecins de famille gagnent davantage aujourd’hui, mais les prestations médicales ambulatoires dans les hôpitaux ont augmenté parallèlement suite aux mesures de compensation». Mais comment éviter une nouvelle augmentation des coûts en dépit d’une tarification plus appropriée ? Selon Markus Baumgartner, les fournisseurs de prestations sont en première ligne : ils doivent se conformer aux exigences de la nouvelle structure tarifaire et ne pas réduire à néant les économies prévues par des « interprétations tarifaires créatives » ou d’autres mesures de contournement. Les assureurs-maladie sont aussi mis à contributionen ce sens qu’ils doivent renforcer le contrôle des prestations et des factures. Dans le secteur ambulatoire, ces contrôles peuvent être effectués sans trop de coûts supplémentaires grâce à des mécanismes de contrôle et de plausibilité constamment élargis et automatisés. Par contre, les factures des hôpitaux sont plus difficiles à contrôler. «Pour pouvoir identifier les incohérences ou les anomalies dans le secteur ambulatoire, il faut d’abord déterminer des valeurs de base et des éléments de comparaison. Les spécialistes de l’évaluation d’économicité et du tarifcontrolling de santésuisse travaillent sur une série d’évaluations en vue de présenter la pratique de facturation des différents hôpitaux avec un système d’indicateurs. C’est cette base de données qui permettra à l’avenir aux assureurs de désigner les établissements hospitaliers ayant un comportement hors norme en matière de facturation et d’entreprendre des enquêtes supplémentaires si nécessaire.

Patients : contrôle facilité grâce au tarif au temps consacré

Outre les médecins et les assureurs-maladie, les patients doivent également davantage faire preuve de responsabilité et vérifier les factures des médecins et des hôpitaux qui sont désormais beaucoup plus transparentes que par le passé. Le fait que dans l’assurance de base, les prestations les plus fréquemment facturées relèvent désormais d’un tarif au temps consacré facilite les choses: tranches de cinq minutes pour les consultations, examens et conseils, décompte à la minute pour le travail en l’absence du patient. Il est ainsi beaucoup plus aisé pour les assurés de vérifier leurs factures, car le temps facturé doit correspondre plus ou moins à la durée de leur visite chez le médecin.

La limitation n’est pas synonyme de rationnement

Une question demeure : les nouvelles limitations de temps auront-elles des conséquences pour les patients, comme le dénoncent les fournisseurs de prestations ? Leur crainte c’est qu’à l’avenir, les personnes âgées, les enfants ou les patients nécessitant davantage de prestations médicales soient victimes d’un rationnement médical, en raison de la révision du tarif et des limitations de temps qui en résultent. Pour Markus Baumgartner, il s’agit de propos alarmistes sans fondement. «De nouvelles positions ont été créées pour les enfants de moins de 6 ans et les personnes âgées de plus de 75 ans ou qui ont besoin d’un suivi plus important. Les limitations concernant la durée facturable pour les prestations obligatoires de l’assurance de base ont ainsi été doublées, afin de tenir compte du fait que le médecin traitant doit consacrer plus de temps à ces patients. Le médecin doit noter dans le dossier des patients concernés qu’ils nécessitent un ’suivi accru’ ».

Pas encore la panacée

Le tarif révisé TARMED est sans aucun doute un premier pas vers un tarif ambulatoire plus approprié. Cependant, d’autres mesures doivent suivre. D’une part, parce que les partenaires tarifaires sont toujours tenus de soumettre au Conseil fédéral une structure tarifaire définie d’un commun accord. D’autre part, parce qu’un tarif ambulatoire à l’acte comportant des milliers de positions ne répond plus aux exigences actuelles et doit, autant que possible, céder la place à une facturation forfaitaire des prestations. Avant d’en arriver là, l’expérience nous dira dans quelle mesure les économies visées par le Conseil fédéral grâce à la révision de TARMED sont réalistes. (SST)

Interlocuteur