Les réserves, colonne vertébrale d’une assurance-maladie sans dettes

Article infosantésuisse


01.02.2017

Les réserves, un thème récurrent: rappel de quelques points

Les réserves, colonne vertébrale d’une assurance-maladie sans dettes

Depuis des mois, les associations de consommateurs romandes fustigent la politique des réserves des assureurs-maladie. Elles leur reprochent de thésauriser, année après année, des sommes exorbitantes sans que les assurés puissent profiter de la bonne marche des affaires sous la forme de réductions de primes. Il est donc grand temps de rappeler un certain nombre de points relatifs à cette thématique.

«Je vous prie, par la présente, de me rembourser dans les plus brefs délais la part de ma prime ayant servi à cofinancer des réserves inutilement élevées». Telles sont les lettres types et bien d’autres encore du même acabit que reçoivent actuellement certains assureurs-maladie. Cette action a été lancée par le magazine romand de défense des consommateurs «Bon à Savoir» avec le concours de l’association de consommateurs«Fédération Romande des Consommateurs» (frc). Que reprochent-ils aux assureurs-maladie? D’avoir amassé, ces dernières années, des réserves astronomiques au détriment des payeurs de primes. Une affirmation qui, en plus d’être loin de la réalité, induit les assurés en erreur.

La responsabilité des assureurs-maladie

Contrairement au système de retraite, l’assurance-maladie est fondée sur un financement solidaire. Les réserves d’un assureur-maladie profitent par conséquent à son collectif d’assurés et servent à garantir sa solvabilité à long terme. Il n’y a donc ni réserves individuelles ni réserves cantonales. Lorsque ces réserves ne sont plus conformes au minimum légalement prescrit, l’autorité de surveillance intervient. Les réserves des assureurs-maladie profitent aux assurés comme aux fournisseurs de prestations. Aux premiers, elles garantissent qu’aucun versement complémentaire ne sera exigé si les coûts des prestations excèdent les prévisions, comme c’est le cas par exemple lors de la régularisation individuelle des frais de chauffage après un hiver rigoureux. Les fournisseurs de prestations quant à eux peuvent être certains que le financement des prestations médicales qu’ils ont fournies sera couvert. Les réserves – on parle aussi de provisions – couvrent aussi le risque d’entrepreneur qu’encourt l’assureur, par exemple en cas de modifications importantes de l’effectif, de baisse des valeurs boursières ou de risques spécifiques à la branche comme une épidémie ou une pandémie.

De nouvelles bases légales

Jusqu’en 2011, lesréserves des assureurs-maladie étaient définies en pourcentage des primes, et échelonnées en fonction du nombre d’assurés. Fin 2011, elles s’élevaient, tous assureurs confondus, à quelque 3,7 milliards de francs. En 2012, le Conseil fédéral a introduit une nouvelle méthode de calcul. Le nouveau modèle dénommé test de solvabilité de la LAMal (« Swiss Solvency Test») ne s’oriente plus sur la taille des assureurs, mais sur les risques concrets auxquels ils sont exposés. Une distinction est faite, en l’occurrence, entre le risque aléatoire (cas isolés associés à des prestations extraordinairement élevées), le risque influencé par des facteurs externes (hausse inattendue des coûts), le risque d’une mauvaise estimation des redevances de risque et des contributions de compensation et le risque d’événements extraordinaires (pandémie par exemple). Des risques spécifiques au marché (par exemple brusque variation du cours des actions ou des taux), des risques de crédit (insolvabilité de l’autre partie) et des risques opérationnels difficilement quantifiables interviennent aussi. De plus, le nouveau mode de calcul des réserves tient compte de particularités telles que le principe de la couverture des coûts, le libre passage des assurés lié à l’obligation d’affilier de l’assureur choisi, l’homogénéité de l’offre de prestations et la compensation des risques.

Les réserves correspondent à deux mois de prime

En 2015, les réserves comptables amassées par les assureurs au fil des ans se chiffraient à quelque 6,5 milliards de francs, soit environ 20% des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins cette année-là. Concrètement, les réserves se montent donc par assuré à quelque 800 francs suisses, ce qui correspond à peu près à deux mois de prime. A titre de comparaison, le fonds AVS doit s’élever à 12 mois de dépenses, alors que la gestion des rentes est infiniment plus simple à réaliser, en regard des 120 millions de remboursements de factures de prestations de l’assurance-maladie.

Les réserves cantonales coûteraient plus cher

La constitution de «réserves cantonales», une revendication – contraire au système – essentiellement émise à gauche de l’échiquier politique, est une question qui revient souvent dans les discussions à propos des réserves des assureurs-maladie. Si les réserves étaient calculées par canton, les assureurs devraient amasser des réserves différentes d’un canton à l’autre, car les risques, ne seraient pas les mêmes. Plus un canton est petit, plus les réserves seraient élevées pour pouvoir couvrir tous les risques conformément au test de solvabilité.

Une propagande douteuse

Récemment, la nouvelle initiative de la «Fédération Romande des Consommateurs», qui va dans le sens d’une caisse unique, n’a trouvé aucun écho, même parmi les fervents défenseurs de ce projet. Il est vrai que le peuple avait répondu par la négative à cette question, pour la dernière fois en septembre 2014. L’association n’en continue pas moins d’exciter les esprits contre un système éprouvé. Il conviendrait à l’avenir que «Bon à Savoir» et «frc» informent les assurés de façon correcte et objective : tel est le souhait le plus cher de santésuisse.

Susanne Steffen

Interlocuteur

Informations complémentaires

Les conditions-cadres légales

L’article 14 de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) stipule: «Dans le domaine de l’assurance-maladie sociale, les assureurs constituent des réserves suffisantes pour garantir leur solvabilité.» L’article 11 de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal) définit pour sa part le niveau minimal des réserves légales comme montant absolu. Les réserves au début de l’année doivent atteindre un niveau tel que même en cas de fort recul des réserves en l’espace d’une année, celles-ci soient toujours positives à la fin de l’année. Il n’existe pas de dispositions relatives aux réserves maximales.