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14.12.2018

Le matériel de soins est inclus dans les coûts des soins

L’indignation n’est pas de mise

Les demandes de restitution de divers assureurs-maladie pour du matériel de soins facturé à tort font l’objet de vives discussions : les établissements médico-sociaux (EMS) ripostent, les cantons se soustraient à leurs responsabilités. Mais la situation juridique est à présent claire.

L’arrêt du Tribunal administratif fédéral a clarifié la situation juridique : depuis l’entrée en vigueur du « nouveau » financement des soins en 2011, les coûts du matériel utilisé par les professionnels de la santé dans le cadre des soins ne peuvent plus être facturés en supplément aux assureurs-maladie. Cela signifie concrètement que depuis, les frais pour le matériel de pansement, les bas de contention ou les appareils de surveillance de la glycémie font partie des coûts des soins et sont donc Couverts par les contributions aux soins versées par les assureurs. En guise de concession – et afin de donner aux fournisseurs de prestations suffisamment de temps pour s’adapter à la nouvelle situation – les partenaires tarifaires ont convenu d’une réglementation transitoire : les assureurs-maladie continueraient à couvrir les coûts du matériel de soins jusqu’à fin 2014 au plus tard.

Actions individuelles contraires à la loi

Cet arrêt fait suite à la décision des Conseils d’Etat de Bâle-Ville et de Thurgovie de prolonger d’un an le contrat administratif, qui a expiré en décembre 2014, à la demande des EMS pour continuer à facturer séparément les coûts du matériel de soins aux assureurs-maladie. Une décision que tarifsuisse sa – le plus grand acheteur de prestations dans le domaine de la LAMal – n’a pas accepté et a combattu par voie de justice. Il s’en est suivi des années de litiges. Et finalement un arrêt sans ambiguïté du Tribunal administratif fédéral (TAF) en faveur des assureurs : les coûts du matériel utilisé par les professionnels dans le cadre des soins sont inclus dans les contributions des assureurs-maladie et ne peuvent donc pas être facturés en supplément. Donc tout va bien ? Pas vraiment en fait, car de nombreux cantons, au courant des procédures en cours au TAF, ont suivi l’exemple des cantons de Bâle-Ville et de Thurgovie, et ont également fixé des tarifs officiels provisoires pour le matériel de soins. Le problème c’est que selon l’arrêt du Tribunal administratif fédéral, ces fixations sont illicites ; les cantons ne sont pas autorisés à fixer leurs propres tarifs pour le matériel de soins, quand bien même ils ne seraient que provisoires.

Un réveil douloureux

Cette décision de justice claire a conduit tarifsuisse sa à écrire aux EMS au nom de divers assureurs et à leur demander de rembourser les contributions versées en trop depuis janvier 2015 pour le matériel de soins. Ce qui a provoqué une tempête d’indignation dans les cantons touchés et parmi les responsables des EMS. Les demandes de Restitution portent sur un total de plus de dix millions de francs que les assureurs exigent en faveur des payeurs de primes. Afin de réduire au maximum les charges administratives du processus de remboursement, tarifsuisse sa a proposé un arrangement forfaitaire pragmatique qui doit encore être négocié, mais que les associations des EMS ont rejeté. Comme condition préalable à toute négociation avec les assureurs, ils attendent du canton concerné qu’il leur garantisse un soutien financier. Une exigence que la Conférence des directeurs cantonaux de la santé (CDS) juge toutefois inappropriée. Pour les assureurs maladie, l’attitude des directions de la santé respectives n’est pas juridiquement pertinente dans la mesure où les fournisseurs de prestations, c’est-à-dire les EMS, sont les interlocuteurs des caisses-maladie.

Les pouvoirs publics sommés d’intervenir

Et maintenant ? La période pendant laquelle les assureurs-maladie peuvent réclamer à un fournisseur de prestations des prestations perçues à tort – ce qui est avéré – au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) est limitée à un an. C’est la raison pour laquelle tarifsuisse sa – au nom de plusieurs assureurs-maladie – a engagé à titre préventif des mesures juridiques contre les EMS concernés. Si le montant exigé dépasse la capacité financière d’un EMS, les pouvoirs publics doivent garantir le financement résiduel. Car cela signifierait aussi en fin de compte que le financement des coûts résiduels a été calculé trop bas. Les caisses-maladie espèrent toutefois que les associations des EMS, la CDS ou les cantons finiront par accepter une solution négociée, non bureaucratique, valable au Niveau national ou cantonal. La balle est dans leur camp.

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