Papier de positionnement

Médecine de pointe

1. Situation de départ – Résumé

Un grave conflit oppose les cantons sur la question de la coordination de la médecine de pointe. Alors qu’un accord avait d’ores et déjà été signé, le canton de Zurich a estimé être lésé dans le domaine de la médecine transplantatoire et a déclaré, en juillet 2005, ne plus être d’accord avec la répartition prévue de la médecine de pointe sur les cinq hôpitaux universitaires. En guise d’alternative, Zurich exige désormais une concentration de la médecine de pointe sur un site en Suisse alémanique, en l’occurrence Zurich, et un autre en Romandie. Les autres cantons sièges d’hôpitaux universitaires et la CDS rejettent cette demande. La CDS cherche donc une solution à l’amiable sous la forme d’un accord remanié visant la oncentration de la médecine de pointe. En attendant, les cantons de Zurich, Bâle et Berne défendent leurs positions en commandant des expertises et en se livrant à une compétition intense.

2. Définition de la CICCM

Le 25 novembre 2004, l’assemblée plénière de la CDS a signé à l’unanimité la « Convention intercantonale relative à la coordination et à la concentration de la médecine hautement spécialisée » (CICCM). Les cantons affiliés à cet accord se sont engagés à planifier et à coordonner
désormais la médecine de pointe conjointement, au niveau de la CDS. Conformément à la CICCM, une seule planification, soutenue par tous, doit remplacer à l’avenir les vingt-six planifications existantes dans le domaine de la médecine de pointe. Dans le cas contraire, il ne sera plus possible, selon les directeurs cantonaux de la santé, de garantir une couverture efficace et de première qualité dans ce domaine.
La CICCM réglemente les prestations hautement spécialisées, les interventions complexes, les maladies rares, les innovations avant-gardistes et les appareils coûteux. Elle ne se cantonne donc pas, comme on le pense souvent à tort, aux transplantations. Le domaine de la médecine de pointe n’est pas défini de manière exhaustive car il évolue sans cesse. La CICCM en tient compte en réglementant les différentes disciplines dans l’annexe de la convention. Il est ainsi possible d’inclure voire d’exclure certaines disciplines sans qu’il faille, à chaque fois, ratifier une nouvelle CICCM. L’accord entre en vigueur si 17 cantons, notamment tous ceux ayant un hôpital universitaire, l’ont ratifié.
Ainsi, la CICCM prévoit-elle la répartition des disciplines de la médecine de pointe entre les divers hôpitaux universitaires de Suisse. Les neufs disciplines existantes sont représentées à Zurich, Bâle, Berne, Lausanne et Genève. Certaines disciplines sont proposées à plusieurs endroits, mais aucun hôpital n’a droit aux neuf disciplines. Selon la CICCM, Zurich est le site le plus important puisqu'il propose huit disciplines.

3. Les origines du conflit

En juillet 2005, le Conseil d’Etat du canton de Zurich a déclaré ne pas vouloir ratifier la CICCM et a exigé une concentration de la médecine de pointe sur les sites de Zurich et de Genève en invoquant des motifs de « qualité et d’économicité ». Le gouvernement zurichois n’a pas caché les raisons qui l’ont poussé à prendre cette décision: conformément à la CICCM, le canton de Zurich devrait renoncer aux transplantations  cardiaques (nota bene la seule discipline sur les neuf existantes), ce qui serait à mettre sur le compte des « convoitises fédéralistes » des autres cantons sièges d’hôpitaux universitaires. Zurich a donc décidé de ne pas renoncer aux transplantations cardiaques.
Le 25 août 2005, le directoire de la CDS a fait part de sa volonté de sauver la CICCM. Il a dit vouloir examiner la position du canton de Zurich et élaborer une proposition d’ici la réunion plénière du 24 novembre. Il a cédé sur un plan aux exigences de Zurich puisque le plus grand canton suisse a obtenu une pondération de voix plus importante dans les comités de mise en oeuvre de la CICCM et n’a donc plus, comme il le déplorait souvent, la même influence que le canton d’Appenzell Rhodes Intérieures. Mais la CDS n’a pas cédé sur le point le plus important, à savoir la répartition de la médecine de pointe sur un réseau de cinq centres.
Suite à cela, le canton de Zurich a mandaté une expertise visant à démontrer les avantages d'une solution avec deux sites tandis que la CDS a envisagé la prise en compte de la réforme de la péréquation financière (RPT). Cette dernière contient en effet une clause contraignant les cantons à coopérer dans certains domaines. Le Conseil fédéral peut ainsi déclarer le caractère obligatoire de certaines conventions intercantonales même si tous les cantons ne les ont pas signées.
L’expertise mandatée par le canton de Zurich et rédigée par des experts étrangers est parue en mai 2006. Elle parvient à la conclusion que deux centres de médecine de pointe sont amplement suffisants en Suisse. Zurich y voit la confirmation de sa position. Mais Bâle et Berne, notamment, estiment que l’expertise dit simplement que les disciplines médicales de pointe ne devraient pas être proposées dans plus de deux sites en Suisse, mais que ceux-ci ne devraient pas être les mêmes pour toutes les disciplines. Dans une autre expertise, également mandatée par le canton de Zurich, le spécialiste zurichois en droit public Giovanni Biaggini affirme que la CICCM ne tombe pas sous le coup de la RPT car celle-ci ne concerne que des conventions intercantonales incluant une péréquation des charges. L’Office fédéral de justice partage cet avis. Ce dernier ajoute par ailleurs que même les prestations payées par l’assurance de base au titre de la médecine de pointe ne peuvent être considérées comme une péréquation des charges. Le Conseil fédéral ne peut donc recourir aux moyens coercitifs de la RPT et déclarer que la CICCM a force obligatoire.
Les différentes expertises réalisées n’ont donc pas permis de trouver une amorce de solution à ce conflit. Les cantons de Berne et Bâle ont annoncé une autre expertise pour cet automne.
Les cantons se livrent par ailleurs à une intense compétition. Ainsi, par exemple, Bâle et Berne ont regroupé leurs centres de cardiologie sous la direction de Thierry Carrel – selon leurs propres dires pour créer des synergies. Le canton de Zurich, quant à lui, y voit la volonté de se développer plus rapidement et d’évincer ainsi la concurrence. Par ailleurs, le Berner Inselspital et le Zürcher Unispital ont annoncé chacun la création d’un centre de protonthérapie pour le traitement du cancer alors que tout le monde s’accorde à dire qu’une seule installation est suffisante en Suisse. On semble donc plus éloigné que jamais d’une solution à l’amiable. Mais le président de la CDS, Markus Dürr, n’a pas encore abandonné tout espoir. Cependant, la CDS ne présentera de nouvelles propositions que cet automne au plus tôt, lorsque les conclusions finales de toutes les expertises seront disponibles.

4. Résumé succinct des justifications des parties

Le Conseil d’Etat de Zurich fait valoir des raisons économiques et qualitatives (nombre de cas) pour justifier son exigence de ne maintenir que deux centres de médecine de pointe. Par ailleurs, il conteste la procédure de prise de décision qui a conduit à l’actuelle CICCM. Il déplore notamment la pondération de voix insuffisante du canton de Zurich. La CDS et les autres cantons soulignent que seule une organisation en réseau permet d’exploiter de façon optimale les atouts des différents hôpitaux universitaires. Par ailleurs, les hôpitaux universitaires ont à peu près la taille idéale définie par les chercheurs. Il convient donc en priorité, non pas de fermer des facultés, mais de proposer les différentes disciplines là où se trouvent les meilleures compétences permettant d’espérer la qualité la plus élevée.

5. Quelle est la position de santésuisse face à ce conflit?

La question prioritaire pour les assureurs-maladie n’est pas de réduire au maximum le nombre des centres de médecine de pointe. Ceux-ci accordent en effet une importance bien plus décisive aux points suivants:

• Tous les patients, quels que soient leur lieu de domicile et leur statut social, doivent avoir accès à la médecine de pointe.
• Le nombre des centres de médecine de pointe et les disciplines attribuées doivent reposer non pas sur des intérêts cantonaux, mais sur des considérations scientifiques et sur le nombre minimum de cas reconnu. C’est le seul moyen de garantir une médecine de pointe efficace et de première qualité aux patients.
• A l’heure actuelle, le nombre de cas en Suisse est bas en comparaison avec d’autres pays: le nouveau centre de cardiologie de Bâle-Berne table sur 2000 cas par an. A titre d’exemple, la clinique de cardiologie LBK de Hambourg traite chaque année 17 000 patients. Ce centre écrit dans un communiqué de presse: « Pour garantir le nombre de cas critique lors des procédures de cardiologie très complexes, ces examens ne sont pratiqués que sur un seul site. »
• Les centres ne doivent pas gérer la médecine de pointe de manière totalement autonome. Les cliniques universitaires doivent être coordonnées par une instance supérieure, par exemple la Confédération ou la CDS.
• La coordination des prestations hospitalières en Suisse peut aussi englober d’autres domaines que ceux contenus dans la CICCM.
• Les difficultés considérables des cantons à trouver une solution dans le domaine de la médecine de pointe révèlent que dans ce domaine, la compétence de la Confédération est indispensable si les cantons ne devaient pas trouver de compromis – d’autant plus que de toute évidence, la RPT n’est ici d’aucun secours pour la Confédération.
• En termes de financement, les assureurs-maladie doivent payer les prestations relevant de la LAMal. Les dépenses pour la recherche et le développement dans le domaine de la LAMal doivent être financées par les cantons.
• Comme pour la planification hospitalière, les répondants des coûts (assureursmaladie) demandent à pouvoir participer, dans une certaine mesure, à la coordination de la médecine de pointe.

Les assureurs-maladie soutiennent la solution qui permettra de proposer les traitements médicaux de pointe les plus performants et les plus économes. Si les cantons ne sont pas capables de dire quelle répartition de la médecine de pointe satisfait le mieux ces critères, il appartient à la Confédération de déterminer la solution idéale à l’aide d’études scientifiques indépendantes. Des intérêts cantonaux ou des considérations de prestige ne doivent en aucun cas peser sur la coordination de la médecine de pointe.