Médiatrice de l’assurance-maladie: «Nous sommes des médiateurs, nous ne mordons pas les assureurs aux mollets»

Article infosantésuisse


01.02.2017

Médiatrice de l’assurance-maladie: «Nous sommes des médiateurs, nous ne mordons pas les assureurs aux mollets»

Morena Hostettler Socha dirige l’office de médiation de l’assurance-maladie à Lucerne. Avec une petite équipe de professionnels, elle négocie la résolution des conflits entre assurés et assureurs. L’office de médiation traite plus de 5000 cas par an. Ils vont de simples renseignements oraux jusqu’à l’évaluation de cas juridiques complexes. infosantésuisse a demandé à la médiatrice quels sont actuellement les motifs de réclamation les plus fréquents des assurés.

Comment s’est passée l’année dernière du point de vue de l’office de médiation de l’assurance-maladie?

En fait, la situation a été semblable aux autres années. Nous avons à nouveau traité plus de 5000 dossiers – un volume élevé qui reste inchangé. Dans plus de la moitié des cas, il s’agissait de questions concernant les prestations et le droit aux prestations – souvent dans le cadre de cas de maladie à l’étranger. Les problèmes et questions relatifs à la conclusion d’un contrat d’assurance ou à un changement d’assureur figurent aussi parmi les autresthèmesrécurrents.

Le récent «choc des primes» a-t-il eu une influence sur votre travail quotidien?

Oui, bien sûr, comme chaque année faut-il presque ajouter. Les assurés nous téléphonent pour nous faire part de leur mécontentement et de leurs soucis car la nouvelle prime fait exploser leur budget. Mais dans ce cas, nous ne sommes pas les bons interlocuteurs. En fait, nous ne pouvons que les renvoyer aux services cantonaux compétents voire aux autorités de surveillance.

Certains problèmes spécifiques ontils été particulièrement fréquents en 2016? Autrement dit, pour quels motifs les assurés vous demandent-ils conseil?

Pour le dire familièrement, nous observons que les assureurs «serrent la vis», en particulier dans le domaine des assurances complémentaires. Des massages ou d’autres traitements ne sont plusremboursés, tout comme certaines prestations de réadaptation. Les coûts de transport et les prestations d’aide et de soins à domicile subissent également des coupes ou sont refusés. Par conséquent, le téléphone sonne plus souvent chez nous.Ce qui frappe en outre, c’est que les assurés, avant tout des personnes âgées, se sentent souvent dépassés par les décomptes de prestations. Ils ne comprennent pas les coûts qui leur sont facturés, notamment les franchises et participations. Ils ont vite le sentiment que leur assureur-maladie cherche à les gruger. A cet égard, les personnes âgéesse plaignentsouvent de l’absence d’un interlocuteur stable et qui ait du temps à leur consacrer. Ce reproche s’adresse d’ailleurs surtout aux grands assureurs – une évolution que ceux-ci doivent mieux prendre en compte dans le cadre de leurs offres. Enfin, le thème récurrent des «courtiers indélicats» nous a aussi occupés en 2016.

Dans votre rapport annuel, sous le titre «Quand l’Office de médiation n’est-il d’aucune aide pour les assurés ?», vous mentionnez justement les comportements douteux des démarcheurs indépendants. Pourquoi avez-vous les mains liées?

Les éléments de preuve à apporter sont généralement en cause quand nous ne pouvons être d’aucun secours. Dans la plupart deslitiges, c’est la parole de l’un contre celle de l’autre, souvent en ce qui concerne l’obligation de rembourser. L’assuré en fait les frais, soit parce qu’il se base sur ce que lui a dit oralement le courtier et qu’il n’a paslu ou pas comprisles prestations exclues figurant en petits caractères sur le contrat; soit parce qu’en matière d’assurances complémentaires, on lui reproche d’avoir commis une réticence lorsqu’il a rempli le formulaire de santé, alors même qu’il a répondu au courtier en disant la vérité, voire même qu’il lui a posé des questions s’il n’était pas sûr.

Morena Hostettler connaît les préoccupations des assurés.

Votre office peut-il d’une manière ou d’une autre protéger les assurés contre les agissements déloyaux des courtiers?

Si nous intervenons à temps, il y a quelque chose à faire, en premier lieu lorsqu’il s’agit d’annuler dans le cadre des possibilités légales des contrats conclusinvolontairement ou par erreur. Cela fait partie des prestations que nous offrons. Nous agissons alors en tant que médiateur entre l’assuré et l’assureur. Si notre objectif n’est pas atteint, il ne reste à l’assuré que la voie juridique. Sinon, nous avons avant tout un devoir d’information et de communication, notamment en collaboration avec la Fondation Organisation suisse des patients ou d’autres organisations de consommateurs. Lors de nos contacts téléphoniques, nous rendons toujours les assurés attentifs à ne pas signer de documents – mais vraiment aucun – sans les avoir au préalable dûment examinés.

Il y a un an, une grande partie des assureurs affiliés à santésuisse a signé un accord de branche dans le but d’éviter les abus en matière de démarchage téléphonique. D’autres organisations ont également pris des mesures contre les agissements peu scrupuleux dans la branche. Est-ce que l’office de médiation constate ces efforts?

Pas vraiment, mais ce n’est pastrès étonnant car nous sommes un bureau de réclamations. Autrement dit, nous n’intervenons pas lorsque les choses se déroulent bien. A titre personnel, je salue les efforts des assureurs et de leurs associations visant à lutter contre les moutons noirs au sein des démarcheurs.Mais j’ai aussi des doutes: aussi longtemps que des commissions élevées seront versées, telles qu’elles ont été publiées récemment, la tentation restera grande de conclure rapidement un contrat, peu importe les moyens utilisés.

Comment pouvez-vous venir en aide aux patients qui s’adressent à l’office de médiation pour des questions médicales?

Nous sommes effectivement souvent contactés par des patients qui critiquent leur médecin ou mettent en cause une méthode de traitement. Ces questions ne relèvent clairement pas de nos compétences. Nous renvoyons donc ces personnes aux bureaux de médiation des sociétés cantonales de médecine ou à l’Organisation suisse des patients.

L’office de médiation est autorisé à informer le public si les plaintes des assurés s’amoncellent dans un secteur. Est-ce que cela arrive souvent?

Non, il est rare que nous choisissions la confrontation directe avec un assureur.Pour une raison bien simple: c’est contre-productif pour notre travail quotidien.Le rôle de l’office de médiation est de chercher la conciliation, et non pas de «mordre les assureurs aux mollets». Concrètement, en cas de litiges, de différends ou de malentendus entre assurés et assureurs, noustentons de trouver un arrangement. Pour cela, nous avons besoin que les assureurs nous ouvrent leurs portes, sur la base de la confiance réciproque et du principe de bonne volonté. En portant un conflit à la connaissance du public, il n’est pas possible d’atteindre cet objectif. Cela ne signifie pas pour autant que nous courbons l’échine devant les assureurs. En cas de litige, nous défendons clairement notre point de vue et cherchons des solutions. Si nous n’y arrivons pas, nous déclarons que la médiation a échoué et laissons à l’assuré le soin de décider s’il veut porter l’affaire devant les tribunaux. Cette démarche ne relève plus de notre compétence.

Comment les assureurs peuventils contribuer à ce qu’il y ait moins de différends entre le client et l’assurance?

Il est important que les assureurs soient le premier interlocuteur pour les clients qui rencontrent des problèmes et qu’ils prennent le temps de conseiller et de ré- soudre les problèmes. Un bon système de gestion des réclamations peut aussi grandement contribuer à détendre une situation. En tant qu’office de médiation, nous ne devrions intervenir que lorsqu’il n’est pas possible de trouver un accord. Mais je vois très bien le problème qu’ont les assureurs. Il faut souvent beaucoup de temps pour clarifier différents cas. Cela mobilise des ressources et coûte cher.

Comment se passe la collaboration avec les assureurs?

Très bien, car ceux-ci acceptent notre rôle et notre travail. Même lorsque nous leur marchons sur les pieds ou que nous n’arrivons pas à résoudre nos divergences d’opinion. Le contact personnel régulier et la confiance réciproque sont essentiels.

 

Interlocuteur

Informations complémentaires

L’office de médiation de l’assurance-maladie a son siège à Lucerne. Il a été créé en 1993 et il est organisé et financé comme une fondation de droit privé. Il agit en toute indépendance vis-à-vis des assureurs-maladie et de leurs associations, et est compétent pour l’ensemble de la Suisse. Il est chargé de dissiper les malentendus entre assurés et assureurs, et de négocier des solutions en cas de divergences d’opinion. Les experts de l’office de médiation conseillent les assurés pour toutes les questions de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ainsi que pour les assurances complémentaires et d’indemnités journalières (LCA) conclues avec un assureur-maladie. De plus, l’office de médiation informe sur la législation en vigueur ainsi que sur la jurisprudence du Tribunal fédéral. Les prestations sont gratuites pour les assurés. Les collaborateurs de l’office de médiation traitent environ 5300 cas par an.