Moins de soins et de gestes médicaux est parfois préférable

Article infosantésuisse


09.04.2016

Smarter medicine : lutte contre la surmédicalisation

Moins de soins et de gestes médicaux est parfois préférable

La surmédicalisation n’apporte aucune valeur ajoutée pour les patients. Pire, elle comporte parfois des risques. L’association smarter medicine – choosing wisely Switzerland a lancé, l’été dernier, une campagne destinée à sensibiliser médecins, patients et grand public contre ces prestations médicales inutiles.

Les prestations médicales superflues concernent l’ensemble des disciplines médicales, tant dans le domaine ambulatoire que stationnaire. Au travers de ses recommandations, l’association Smarter medicine – Choosing wisely Switzerland (en français: médecine plus éclairée et choisir avec sagesse) tente d’y remédier. Lisez à cet égard l’interview du Professeur Jean-Michel Gaspoz (HUG), président de cette association et co-président de la Société suisse de médecine interne générale (SSMIG).

Professeur Gaspoz, quelle est l’origine du mouvement Smarter medicine-choosing wisely?

Jean-Michel Gaspoz : En 2010, lors de l’élaboration de l’Obama care aux EtatsUnis, il a été demandé à tous les acteurs de la santé de faire des propositions afin de réduire les coûts de la médecine. Tous ont joué le jeu, sauf l’association américaine de médecine, qui estimait que les médecins avaient déjà fait suffisamment d’efforts de leur côté pour maîtriser les dépenses. Cette attitude a créé un tollé, notamment dans les médias. Des voix se sont élevées pour demander aux médecins, non pas de faire des efforts financiers personnels, mais de se débarrasser des prestations inutiles. L’association américaine de médecine interne générale a trouvé la proposition séduisante. C’est à partir de là que les praticiens ont décidé d’examiner de plus près leurs pratiques et qu’ils ont commencé à faire des listes « top five », c’est-à-dire des listes de recommandations visant à éviter les examens ou les traitements couramment prescrits qui n’apportent aucune valeur ajoutée pour les patients et qui, pour certains, comportent même plus de risques que de bénéfices. Le mouvement a fait boule de neige et d’autres disciplines médicales que la médecine interne ont adopté le principe.

 

« Il n’est pas facile d’abandonner des pratiques auxquelles on a tous cru. »

 

Le professeur Jean-Michel Gaspoz

Le professeur Jean-Michel Gaspoz s’engage en faveur de la suppression des prestations médicales superflues.


Comment vous est venue l’idée d’importer le concept de smarter medicine en Suisse?

Comme j’ai fait une partie de ma formation aux Etats-Unis, j’ai toujours été très sensible à ce qui s’y passait. D’abord comme président de la Société suisse de médecine interne, qui a lancé l’opération Smarter Medicine ; puis, après la fusion avec les généralistes, comme co-président de la nouvelle société de médecine interne générale. Nous avons lancé deux listes « top five », l’une dans le domaine ambulatoire et l’autre dans le domaine hospitalier. Enfin, nous avons créé l’association Smarter medicine – Choosing wisely Switerland en juin 2017, avec l’Académie Suisse des sciences médicales, les associations de soignants non-médecins, les physiothérapeutes, les deux associations suisses des patients et les trois associations suisses de consommateurs. D’autres sociétés médicales, comme celle de gériatrie, de médecine intensive, de gastroentérologie, d’ORL, notamment, se sont mises à créer des listes « top five » dans leurs domaines. Par le biais de l’association, nous voulons attirer l’attention des patients et des médecins sur le fait que certaines prestations n’ont pas de valeurs ajoutées et qu’elles comportent même parfois certains risques. La première liste « top five » de recommandations dans le domaine ambulatoire a rencontré un bon écho, notamment dans les médias et chez les médecins.

Les médecins souscrivent-ils aux recommandations de l’association smarter medicine?

Une étude réalisée en collaboration avec la policlinique universitaire de Lausanne auprès des médecins internistes généralistes a démontré qu’environ 80% des interviewés souscrivaient à nos recommandations, sauf pour la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (médicaments qui coupent l’acidité gastrique). Pourquoi ? Parce que les patients tiennent beaucoup à ces médicaments. Il est donc difficile de faire ce que nous avons recommandé, c’est-à-dire diminuer les doses, voire d’arrêter le traitement.

Est-ce qu’il y a des catégories de médecins qui ont plus de difficultés que d’autres à intégrer les recommandations de smarter medicine dans leur pratique ?

Il existe des différences générationnelles entre les jeunes médecins, qui sont très à l’aise avec le concept smarter medicine et leurs aînés. Les premiers se sentent valorisés de ne pas uniquement devoir appliquer des « recettes de cuisine ». Ils réfléchissent et discutent avec les patients, qui deviennent des partenaires. Pour les médecins plus âgés, c’est plus difficile. On m’a dit dans certains congrès, où je présentais les principes de smarter medicine, «Mais qu’est-ce que vous racontez ? Le médecin prend les bonnes décisions ».
Je crois qu’il y a aujourd’hui une modestie par rapport à une classe d’âge où la parole du médecin n’était pas remise en doute par le patient. A l’époque il était normal de dire maintenant vous allez faire ceci, je vous envoie faire telle opération. Ce n’est pas une critique, c’est un constat: la société a évolué.

Comment cette démarche est-elle perçue par les patients ?

Je ne peux pas encore vous parler du patient lambda, mais les associations de patients y sont très favorables.

On l’a vu, le projet « Smarter medicine-choosing wisely» édicte un certain nombre de recommandations pour les médecins. Que propose-t-il aux patients ?

Nous aimerions que les patients prennent conscience du fait qu’ils peuvent demander à leur médecin de discuter des examens et des traitements qui leur sont prescrits. L’idée c’est d’ouvrir un dialogue entre le médecin et son patient, dialogue qui peut évidemment aussi être initié par le patient luimême.
Le but étant qu’ils décident ensemble du meilleur traitement pour le patient.

Votre association prône moins de prestations. Mais est-ce que les patients ne font pas parfois pression pour en obtenir plus, notamment en raison des informations qu’ils auraient pu trouver sur Internet ?

Nous avons effectivement des patients qui arrivent chez nous avec des pages et des pages d’Internet. Mais le rôle du médecin, c’est de leur expliquer que certains des examens ou des interventions qu’ils ont vus sur des sites n’auront pas de valeur ajoutée pour eux, voire qu’ils sont contre-indiqués. Cette évolution met plus de pression sur le médecin, qui doit mieux expliquer, notamment que telle prestation n’a peut-être pas de raison d’être. Il arrive aussi que la demande des patients soit à l’opposé : plutôt que d’exiger toute une panoplie d’examens, ils demandent le bien-fondé de chaque examen prescrit.

Pourquoi les médecins prescrivent-ils des prestations qui n’ont pas de valeur ajoutée pour les patients, voire qui peuvent leur être néfaste ?

Il y a un délai important entre les résultats des études cliniques et leur implémentation dans la pratique quotidienne. Il faut dire, pour excuser les médecins, qu’il a plus été publié dans les dix dernières années que durant toute la période qui a précédé. Il est donc très difficile pour les praticiens d’être vraiment à jour. D’autre part, le fait de revisiter de manière critique nos pratiques médicales est quand même assez nouveau. Il n’est pas facile d’abandonner des pratiques auxquelles on a tous cru.

Pouvez-vous nous donner un exemple de pratiques qui sont aujourd’hui remise en question?

On peut prendre l’exemple d’un patient qui vient consulter pour un mal de dos. Faut-il lui faire des radios ? On s’est rendu compte que pendant les premières six semaines, chez les patients qui viennent pour des lombalgies banales et qui n’ont pas ce qu’on appelle des red flags (fièvre, cancer, etc…), on peut très bien attendre avant de faire des examens radiologiques et commencer de suite un traitement. Pourquoi attendre ? Parce qu’on a constaté qu’il y avait un engrenage : dès que vous faîtes une radio, vous trouvez une petite anomalie : là, il y a une forte pression pour aller à l’IRM. A l’IRM, on se dit il y a un disque qui bombe un peu, il faut donc opérer. Mais si vous comparez les résultats après une année entre ceux qui ont été opérés versus ceux qui ne l’ont pas été, il n’y a pas de différence en termes de douleur et d’évolution clinique, toujours dans le contexte des lombalgies banales. En faisant des radios, vous mettez le doigt dans un engrenage qui incite à multiplier les actes et qui peut amener les gens en chirurgie pour un résultat qui ne diffère pas d’un traitement conservateur.

L’association smarter medicine choosing wisely réunit différentes disciplines médicales, l’association suisse des sciences médicales ainsi que des associations de patients, de consommateurs et de soignants mais aucun représentant des assurances-maladie. Pourquoi ce choix?

C’était une volonté que les assureurs ne fassent pas partie du comité de cette association, mais une volonté non hostile. Nous avions la crainte que si nous les intégrions, la population dise « les assureurs sont derrière l’association smarter medicine, il y a donc des velléités de rationnement, d’économies ». Nous voulons conserver une certaine indépendance, ce qui n’exclut aucunement de futurs partenariats sur des actions bien précises.

Pensez-vous qu’il soit possible de parvenir à réaliser des économies dans le domaine de la santé avec votre programme smarter medicine ?

Notre projet n’est pas un programme d’économie et nous ne nous opposons pas aux soins coûteux mais justifiés. Nous visons avant tout la qualité et l’efficience des soins. Mais il est tout à fait possible que, comme « effet secondaire », des économies apparaissent. La réduction des coûts n’est pas le but premier. Précisément parce que nous ne voulons pas faire du rationnement.

Moins de prestations signifie certainement également moins de rémunération pour le médecin. La structure tarifaire actuelle est-elle adaptée à la smarter medicine ?

Le Tarmed et sa récente révision, qui limite plus le temps de consultation et le temps destiné aux prestations en l’absence du patient, est une incitation qui va à l’encontre de la médecine intelligente et efficiente que nous préconisons. Le travail du médecin de premier recours, en tant que conseiller de son patient, n’est pas assez valorisé. La structure tarifaire actuelle permettra difficilement de tenir compte du temps passé à appliquer les principes de smarter medicine, c’est-à-dire de poser les bonnes questions, de discuter le pour et le contre avec son patient, ou de faire des réunions avec ses proches.

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