Mythes et réalités

Article infosantésuisse


08.10.2018

Financement des soins palliatifs hospitaliers

Mythes et réalités

Dans le domaine des soins palliatifs hospitaliers, de nombreux mythes circulent à propos des forfaits par cas et s’ils couvrent ou non les coûts. En réalité, les hôpitaux ont les moyens d’influencer le montant des forfaits par cas en fournissant les données intégrales sur les coûts et les prestations.

Plus de 1000 spécialistes se sont rencontrés fin mai à Berne pour le «10ème congrès mondial de recherche en soins palliatifs ». Le congrès a permis aux médias nationaux de parler d’un thème sociétal et de politique de la santé d’une brûlante actualité : le traitement, le suivi et l’accompagnement de personnes gravement malades dans leur dernière phase de vie. Rien d’étonnant donc que la question du financement – comme d’ailleurs presque toujours en matière de politique de la santé – ait aussi été débattue. Ce qui surprend en revanche, c’est la méconnaissance largement répandue de la réglementation des forfaits par cas applicables aux soins palliatifs.

Soins intensifs, financement différent

On ne peut pas nier que les soins palliatifs représentent un coût élevé, peu importe qu’ils soient prodigués dans une unité «normale» d’un hôpital de soins aigus, dans une clinique dotée d’une unité spécialisée en soins palliatifs, dans un hospice ou dans un EMS. Où qu’ils séjournent, ces patients doivent être suivis jour et nuit, pas seulement du point de vue médical et des soins mais aussi au niveau psychologique et spirituel. En revanche, le système de financement des prestations diffère selon les institutions: les EMS et la plupart des hospices facturent selon le tarif des EMS, les hôpitaux selon le système des forfaits par cas DRG (1). Quant à la demande des fournisseurs de prestations de bénéficier d’un financement couvrant les coûts, elle est la même dans toutes les institutions.

Le mythe des forfaits par cas insuffisants

Actuellement, les cliniques avec une unité de soins palliatifs indépendante tirent notamment la sonnette d’alarme, les forfaits par cas facturables aujourd’hui ne couvrant selon elles pratiquement jamais les coûts des prestations. Surtout lorsqu’un patient est tributaire de soins palliatifs intensifs dans un hôpital de soins aigus pendant des semaines voire des mois. On parle de 5000 francs et plus de coûts non couverts par patient selon le temps qui s’écoule jusqu’au moment du décès. Des exemples circulent, alimentant la rumeur que les DRG applicables aux soins palliatifs suffisent tout juste pour couvrir une durée de séjour de douze jours. Ensuite, les patients et proches n’auraient que peu d’options: poursuivre le traitement ambulatoire à la maison, couvrir les coûts par une assurance complémentaire ou puiser dans leur porte-monnaie. On déplore aussi que les entretiens avec les patients et les proches, essentiels dans les soins palliatifs, et l’accompagnement spirituel des personnes mourantes ne sont compris dans aucun forfait par cas et qu’ils ne peuvent donc pas être facturés.

Forfaits non limités dans le temps

Disons-le d’emblée : le système des forfaits par cas DRG actuellement en vigueur permet de facturer sans limite dans le temps les traitements de médecine palliative. Toutefois, pour déterminer le code DRG correspondant à un patient, il faut enregistrer et documenter sans faille tous les traitements effectués durant un séjour hospitalier ainsi que les diagnostics déterminants. Les traitements palliatifs doivent pouvoir être attribués à l’un ou l’autre de ces deux codes: «Traitement complexe de médecine palliative» ou « Soins palliatifs spécialisés». Les évaluations de médecine palliative standardisée, les exigences définies posées à l’équipe de traitement, les plans de traitement individuel ainsi que la description des thérapies mises en œuvre constituent la base pour effectuer cette attribution. Dans un deuxième temps, au moyen de ces données, il est possible de déterminer le DRG approprié. SOINS PALLIATIFS Forfaits par cas : soutien des patients inclus Pour la médecine palliative, le catalogue des forfaits par cas comprend sept codes DRG (voir tableau) applicables selon les cas. En matière de soins palliatifs, ils définissent l’ensemble des prestations médicales et de suivi. Ainsi, ces codes de traitement requièrent que médecin, personnel soignant et autres professionnels participant au processus de traitement consacrent au patient au moins six heures par semaine de traitement. Le soutien des patients, des proches et de la famille fait aussi partie de ces prestations.

 

«LA RESPONSABILITÉ D’INFLUENCER UN COST-WEIGHT INCOMBE AUX HÔPITAUX.»

 

Les DRG spécifiques aux soins palliatifs

Tableau : SwissDRG SA calcule une fois par an, à l’aide des données sur les coûts et les prestations des hôpitaux, les groupes de cas présentant des coûts homogènes ainsi que leurs limites individuelles de durée de séjour (bornes).

Les hôpitaux ont le pouvoir d’influencer le montant des DRG

Le principe des DRG est connu: pour calculer la rémunération d’un séjour hospitalier, il faut multiplier le cost-weight (2) d’un DRG par le prix de base (3) («baserate ») négocié individuellement entre l’hôpital et l’assureur. Le cost-weight effectif est notamment influencé par la durée du séjour (graphique 1) et il est calculé annuellement par SwissDRG A, en se basant sur les données réelles des coûts et des prestations que les hôpitaux et cliniques doivent fournir à cette organisation. Il s’agit donc d’une structure tarifaire basée sur des données. Ainsi, plus les données sur les coûts et les prestations des hôpitaux sont collectées soigneusement, plus les cost-weights correspondent de manière réaliste aux coûts par cas effectifs de l’hôpital. Autrement dit, la responsabilité d’influencer un cost-weight incombe aux hôpitaux chargés de documenter rigoureusement leurs coûts et prestations. De plus, toutes les parties prenantes sont libres de déposer une demande officielle auprès de SwissDRG SA dans le but d’affiner la précision du système des forfaits par cas.

La durée de séjour influence le cost weight

Graphique 1 : il existe pour chaque DRG des durées de séjour individuelles, en dessous ou au dessus des bornes inférieures ou supérieures. Selon la durée de séjour, on utilise des suppléments ou des déductions.

La rémunération augmente avec la durée de séjour

L’exemple de cas du graphique 2 le montre : si une patiente ou un patient est hospitalisé en soins palliatifs entre 8 et 40 jours, le « cas » obtient un cost-weight de 4.083. Celui-ci est multiplié par le prix de base spécifique à l’hôpital. A partir du 41ème jour d’hospitalisation, on peut ajouter par jour un supplément de 0.161 au cost-weight d’un malade dont la durée du séjour est dite «normale », soit entre les bornes. Le cost-weight augmente par conséquent avec la durée du séjour et infirme le mythe qui voudrait qu’à partir d’une certaine durée de séjour, la rémunération via les forfaits par cas n’est plus assurée.

Exemple de cas «DRG A97C»

Graphique 2 : l’exemple montre quelle influence a la durée de séjour sur le montant du cost-weight du forfait par cas. Si le patient est hospitalisé moins de 8 jours, on applique des déductions par jour en moins ; à partir du 41ème jour, le cost-weight augmente sur la base des suppléments par jour d’hospitalisation en plus.

Devoir de contrôle des assureurs-maladie

Les soins de médecine palliative coûtent cher. Il est donc du devoir des assureurs-maladie de remplir le mandat que leur confère la loi et de gérer avec soin l’argent des primes. En cas de traitements complexes, ils doivent aussi procéder régulièrement à des contrôles de cas particuliers par l’intermédiaire du médecin-conseil. A l’aide de la documentation médicale, celui-ci examine d’une part si les critères minimaux des codes de traitement ont été respectés par le fournisseur de prestations et, d’autre part, si l’état du patient nécessitait vraiment sa présence dans un hôpital de soins aigus pour la durée complète de l’hospitalisation. Afin de réduire le travail administratif nécessaire, santésuisse propose, d’entente avec les représentants de la médecine palliative, que ces soins spécialisés soient à l’avenir facturés exclusivement par des cliniques ou unités hospitalières certifiées. Une demande correspondante est actuellement à l’étude auprès de l’Office fédéral de la statistique, lequel est compétent pour adapter et compléter la classification suisse des opérations. Si la demande est approuvée, les contrôles complexes effectués par les assureurs sur tout le territoire pourraient à l’avenir être remplacés par des sondages aléatoires.

Conclusion

S’ils sont documentés et facturés correctement, les soins palliatifs et le suivi – physique et psychologique – de personnes dans un hôpital de soins aigus ne sont en tant que tels pas une « activité déficitaire » pour les hôpitaux. À condition toutefois que les prestations fournies soient non seulement soigneusement enregistrées mais aussi que les coûts effectifs leur soient attribués. Or dans ce domaine, la plupart des hôpitaux ont du retard à rattraper.

Annika List, experte, structure tarifaire stationnaire, tarifsuisse sa

 

1 SwissDRG est un système de classification des patients permettant de facturer des forfaits. Les patients sont regroupés dans des groupes homogènes à l’aide de critères tels que les diagnostics, les traitements et l’âge. Ces groupes correspondent aux «Diagnosis related groups » DRG) (groupes de cas liés au diagnostic) dans le système SwissDRG.

2 Les cost-weights sont des pondérations relatives calculées sur une base empirique qui décrivent l’investissement en soins d’un groupe de patients déterminé. En principe, ils sont calculés par SwissDRG SA chaque année sur la base des données actualisées de coûts par cas des hôpitaux.

3 Le prix de base équivaut au montant qui est payé pour un cas présentant un cost-weight de 1.0. Il est fixé par les partenaires tarifaires (assureurs et fournisseurs de prestations).

Soins palliatifs

Selon la Stratégie nationale de santé publique, les soins palliatifs englobent «le soutien et les traitements médicaux apportés aux personnes souffrant de maladies incurables, potentiellement mortelles et/ou chroniques évolutives. Bien qu’ils soient introduits à un stade précoce, ils interviennent principalement au moment où le diagnostic vital est, ou paraît engagé, et où les soins curatifs ne constituent plus un objectif primaire. Ils offrent aux patients, compte tenu de leur situation, la meilleure qualité de vie possible jusqu’à leur décès, tout en apportant un soutien approprié à leurs proches. Les soins palliatifs visent à éviter la souffrance et les complications. Ils comprennent les traitements médicaux, les soins, ainsi que le soutien psychologique, social et spirituel».

Interlocuteur