Opinions et visions

Article infosantésuisse


01.10.2017

3è Congrès de novembre – Le rôle des cantons dans l’approvisionnement en soins

Opinions et visions

La discussion autour de la planification de l’offre de soins médicaux est vive dans notre pays, non seulement parce que les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie ne sont pas d’accord à propos de leurs rôles respectifs. La discussion est tout aussi émotionnelle autour de la question de savoir de combien de soins médicaux les Suissesses et Suisses ont besoin.

Lorsqu’un conseiller national, un conseiller d’Etat, le directeur d’un hôpital universitaire ainsi qu’un économiste de la santé de santésuisse parlent de l’approvisionnement optimal en soins, la controverse est programmée. C’est ce qu’on a observé lors du 3e Congrès de novembre de santésuisse où le rôle multiple des cantons était au centre des débats. En parallèle se pose la question de savoir dans quelle mesure les conflits d’intérêts empêchent, dans notre pays, une planification judicieuse de l’offre en soins médicaux et sont à l’origine d’un surapprovisionnement en soins et d’une offre inadéquate, de hausses des coûts ainsi que du blocage des projets de réforme. infosantésuisse a participé à cette polémique passionnante et tenté de s’y retrouver dans la jungle des recettes présentées de manière convaincante, de mettre un peu d’ordre dans les discussions autour des budgets globaux, des listes des services hospitaliers ambulatoires, du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, des régions d’approvisionnement en soins ou de la «value based medecine». Il en est ressorti des opinions – et de sages visions – sur un mécanisme complexe dont les acteurs sont certes conscients de leur responsabilité mais en désaccord quant aux recettes à appliquer et aux priorités.

Heinz Brand

 

«S’agissant de l’approvisionnement en soins médicaux, les décisions impopulaires mais nécessaires ne garantissent malheureusement pas une réélection.»

 

Heinz Brand, président de santésuisse, en est convaincu: le rôle multiple des cantons qui, depuis peu, établissent même des directives de traitement, conduit à des conflits d’intérêts. Et donc également à un surapprovisionnement ou à un approvisionnement en soins inadéquat poussant les coûts vers le haut. Il dénonce le fait que les cantons investissent l’argent des contribuables dans leurs infrastructures sanitaires, créent de nouvelles policliniques ambulatoires, planifient des extensions coûteuses d’hôpitaux et, chacun pour soi, contrôlent l’admission des médecins. Et tout cela, en invoquant le mandat constitutionnel qui leur est conféré et sans tenir compte de ce qui se passe dans les cantons voisins ou les régions. Pour le président de santésuisse, il est clair que le maintien des structures et la promotion économique que pratiquent les cantons en planifiant l’approvisionnement en soins passent en général avant l’efficience et la qualité. Dans ce contexte de tiraillements entre une offre pléthorique de soins, les intérêts particuliers des cantons et les revendications justifiées des payeurs de primes, le président veut axer ses efforts sur un approvisionnement en soins coordonné et suprarégional. Et il réclame un financement uniforme, par les assureurs-maladie, de toutes les prestations ambulatoires et stationnaires afin d’obtenir un financement équitable du système, davantage de concurrence et de transparence et une meilleure maîtrise des coûts. Sa demande aux directeurs cantonaux de la santé: avoir plus de courage afin de prendre des décisions difficiles mais raisonnables en matière de planification de l’offre de soins et un financement adéquat de celle-ci.

Thomas Heiniger

 

«A elle seule, une nouvelle répartition des engagements financiers entre cantons et caisses-maladie ne permet aucune économie de coûts dans le système de santé.»

 

Pour Thomas Heiniger, directeur de la santé du canton de Zurich, l’approvisionnement en soins médicaux de base se fonde sur un mandat constitutionnel; il s’agit donc incontestablement d’une tâche publique exigeante qui conduit forcément au fait que les cantons portent plusieurs casquettes. Outre leur rôle de garant d’un approvisionnement en soins conforme aux besoins de la population, ils en assument aussi d’autres: financement du système, arbitrage dans les procédures de fixation des tarifs, gendarme de la santé et, pour une part, propriétaire d’hôpitaux. Mais, d’après Heiniger, ce dernier rôle, qui entraîne effectivement des conflits d’intérêts, est le moins nécessaire. Pour preuve, un nombre toujours plus important de cantons l’abandonne et privatise les hôpitaux. Le président de la CDS parle un langage clair en ce qui concerne le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires réclamé par les assureurs-maladie. Son crédo: il ne s’agit en l’occurrence que d’une mesure de transfert des coûts, sans plus-value; le changement de système serait onéreux et ne contribuerait pas à endiguer la croissance des coûts. En revanche, le conseiller d’Etat voit un grand potentiel dans les nouveaux modèles tarifaires – forfaits pour les interventions ambulatoires et «DRG-zéro nuit» – de même que dans les mesures de pilotage des prestations et d’optimisation de la prise en charge. Par exemple, les listes d’interventions à effectuer obligatoirement de manière ambulatoire, un contrôle définitif des admissions, des directives de traitement pour les maladies chroniques et des mesures ciblées de prévention. En résumé, pour Thomas Heiniger, les cantons assument le rôle que leur octroie le législateur avec diligence et en sachant pertinemment qu’il existe toujours et partout un potentiel d’optimisation. Le conseiller d’Etat trouve en revanche déplacé et injustifié que l’on reproche en permanence aux directeurs de la santé de ne pas oser prendre des décisions impopulaires et de faire avant tout de la promotion économique cantonale. La part croissante des impôts affectés au système de santé, les listes des hôpitaux, les fusions ou les nombres minimaux de cas démontrent le contraire.

Christoph Kilchenmann

 

«Dans la plupart des régions et chez presque tous les groupes de médecins spécialistes,
nous aurons d’ici 2030 une offre de soins pléthorique.»

 

Christoph Kilchenmann a présenté le contenu d’une étude de santésuisse qu’il a qualifiée de «reflet de la pratique». Cette étude basée sur des données fournit en effet des réponses à la question d’une structure de soins ambulatoires et stationnaires optimale pour la Suisse; elle montre, à l’aide d’une analyse des besoins, où et dans quels domaines la Suisse se dirige vers une desserte médicale surabondante ou insuffisante. Une première analyse des flux de patients a confirmé que la population souhaite bénéficier d’une prise en charge médicale de base géographiquement proche, si possible du lieu de domicile ou – mobilité croissante oblige – du lieu de travail. Pour les prestations de premier recours, il s’avère déjà que les flux des patients font souvent fi des frontières cantonales. Cette tendance est encore plus marquée pour les consultations ambulatoires chez un spécialiste. Selon la discipline, la demande s’oriente encore plus clairement vers les centres urbains et pour ces soins, une structure régionale, voire suprarégionale ou même centralisée s’impose. On observe le même phénomène dans le domaine stationnaire. Selon le genre de prestations, douze régions au maximum suffisent – mais en aucun cas 26. Dans une deuxième phase, l’étude a analysé les besoins: où et combien de médecins sont nécessaires pour quels groupes de spécialistes? Comme point de départ, la situation de l’ensemble de la Suisse en 2015 a servi de valeur de référence et la «densité optimalede médecins » a été calculée à partir du degré de couverture en soins corrigé. La valeur de référence décrit l’offre optimale en soins si bien qu’il faut interpréter les écarts (taux de couverture) comme un approvisionnement excessif ou insuffisant. Résultat: en ce qui concerne le taux de couverture, les différences régionales sont actuellement énormes. Pour certains groupes de spécialistes, l’offre de soins est de plus de 50 pour cent supérieure à la valeur de référence. Dans ce cas, on peut donc à juste titre parler de surmédicalisation importante. Une projection prudente jusqu’en 2030 montre qu’à l’exception de quelques groupes de spécialistes, il faut s’attendre à une offre excessive même si la demande de prestations médicales va continuer d’augmenter pour des raisons sociodémographiques ou médicotechniques. Christoph Kilchenmann adresse les recommandations suivantes aux décideurs des politiques nationale et cantonale de la santé: créer des régions d’approvisionnement supracantonales, tenant compte de l’offre hospitalière ambulatoire; calculer la densité de médecins en fonction des besoins pour tous les groupes de médecins spécialistes et en extrapoler des valeurs indicatives ou des fourchettes par région d’approvisionnement et groupe de spécialistes et, enfin,
envisager un assouplissement de l’obligation de contracter.

Christoph A. Meier

 

«Nous devons mieux rémunérer la valeur ajoutée d’une intervention pour le patient et non pas simplement et uniquement le volume des prestations fournies.»

 

Sommes-nous, en Suisse, sur-diagnostiqués et par conséquent surmédicalisés? Si la réponse est oui, dans quels domaines et pour quelles raisons? Des questions auxquelles il est difficile de répondre d’après Christoph A. Meier, directeur médical de l’hôpital universitaire de Bâle. Toutefois, les explications factuelles de ce médecin expérimenté font réfléchir et permettent de conclure que dans notre système de santé, de nombreuses incitations, parfois erronées, conduisent au fait que la palette des diagnostics et traitements à disposition est en général totalement exploitée. Pourtant, trop soigner («too much care») n’est pas toujours dans l’intérêt du patient. Des statistiques de l’OCDE montrent d’ailleurs l’absence de corrélation entre l’espérance de vie de la population et les coûts de la santé du pays concerné. Mais aussi, que le taux de mortalité dû au cancer du sein est presque identique dans les pays où les femmes ont la possibilité d’effectuer régulièrement une mammographie que dans ceux qui n’offrent pas de tels programmes de dépistage. Ou encore, que la probabilité pour les patients assurés en privé de subir un jour une opération du ménisque est en Suisse de 20% supérieure à celle des assurés n’ayant que l’assurance de base. Dans son exposé, Christoph A. Meier est toujours revenu à la question de savoir «combien de médecine est nécessaire à l’être humain». Sa conviction: en médecine, il ne s’agit pas seulement de la «survie» du patient mais aussi de sa qualité de vie future. Cela signifie, pour lui, que dans les décisions thérapeutiques il vaut mieux intégrer également les besoins psychiques et sociaux du patient. Ce qui revient à dire que dans certains cas, moins (de médecine) équivaut à plus (de qualité de vie). Son crédo: communiquer, écouter, chercher le dialogue avec le patient, au sens d’une «shared decision making». Et cesser de faire ce qui ne correspond pas à un besoin. Si cela ne dépendait que de Christoph A. Meier, il faudrait valoriser une médecine axée sur le bien-être des patients également au niveau de la rémunération, plus exactement de la tarification. Concrètement, cela signifierait que les assureurs-maladie paient ce qui est utile et démontrable. Autrement dit, le prix de base («baserate») d’une clinique pour une opération de la hanche par exemple serait lié au bienêtre – scientifiquement validé – des patients, comme on peut mesurer les résultats avec le système ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement). La qualité serait alors mise au premier plan plutôt que les volumes ou le nombre de cas. (SST)

Susanne Steffen

«L’approvisionnement en soins: toujours plus cher, toujours meilleur?». Cette question aussi complexe que controversée a été au cœur du débat entre les représentants des fournisseurs de prestations et des pouvoirs publics. Le rapport d’un groupe d’experts sur l’accroissement de l’efficacité et la réduction des coûts dans l’assurancemaladie, présenté récemment par le Conseil fédéral, a donné encore plus d’actualité à ce sujet. La fixation d’objectifs contraignants pour la croissance des coûts dans l’AOS – mieux connus sous le nom de «budget global» – a donné lieu à des discussions houleuses.

Martin Spieler a animé les débats entre MM. Thomas Heiniger, conseiller d’Etat du canton de Zurich, Raymond Loretan, président du conseil d’administration de Genolier Swiss Medical Network (GSMN), le Dr Jürg Schlup, président de la FMH et Bernhard Wegmüller, directeur de H+ Les Hôpitaux de Suisse.

Thomas Heiniger

 

 

 

 

 

Thomas Heiniger, conseiller d’Etat du canton de Zurich

 

«Le statut de l’assuré ainsi que les tarifs et rémunérations de prestations qui en découlent font partie des principales incitations erronées du système de santé. Dans le canton de Zurich, les assurés au bénéfice d’une complémentaire sont opérés deux fois plus que les patients n’ayant que l’assurance de base.»

 

 

Raymond Loretan

 

 

 

 

 

Raymond Loretan, Genolier Swiss Medical Network

 

«La structure tarifaire posera un problème tant que les interventions stationnaires, qui pourraient être réalisées en ambulatoire, seront plus lucratives pour un médecin. Il faut à présent faire avancer le débat entre les différents acteurs, entre autres aussi avec les hôpitaux privés qui l’ont lancé à l’origine, sur les tarifs forfaitaires dans le domaine ambulatoire ou le «Zero-Night-DRG.»

 

Bernhard Wegmüller

Dr. Bernhard Wegmüller, directeur de H+

 

«Les budgets globaux ne sont pas un instrument adapté pour réduire les coûts.Au fond, ils ne sont rien de plus qu’un signe de défiance et de suspicion à l’égard de tous les fournisseurs de prestations.»

 

Jürg Schlup

Dr. Jürg Schlup, président de la FMH

 

«Introduire des budgets globaux revient à accepter des délais d’attente et une médecine à deux vitesses. Les médecins n’accepteront un tel changement de système que si la population le souhaite expressément. Et uniquement dans ce cas.»

 

Interlocuteur