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16.08.2019

La « nouvelle compensation des risques » au banc d’essai

Optimisation du risque de compensation

L’adaptation du régime de compensation des risques avec l’indicateur « groupes de coûts pharmaceutiques » compte parmi les réformes les plus ambitieuses de ces dernières années. Tant en matière d’échange de données que de mécanismes de calcul, cette adaptation place les assureurs et l’Institution commune LAMal – en tant qu’organe responsable de la mise en oeuvre – devant de multiples défis. La réforme ouvre par ailleurs la voie à de nouvelles connaissances quant à la propension des assurés à changer d’assureur.

En octobre 2016, le Conseil fédéral a décidé de poursuivre le processus d’amélioration de la compensation des risques dès l’année de compensation
2020. Outre les facteurs de compensation qui étaient en vigueur jusqu’ici (l’âge, le sexe ainsi que les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente), les groupes de coûts pharmaceutiques seront désormais pris également en compte à titre d’indicateur supplémentaire. À cette fin, les assureurs-maladie sont tenus de livrer à l’Institution commune LAMal – l’organe chargé de l’exécution de la compensation des risques – les données relatives à la consommation de médicaments de chaque personne assurée. Sur la base de ces informations, des redevances de risque et des montants de compensation entre les assureurs-maladie seront ensuite calculés et fixés pour chaque année.

Phase de test en deux temps

Tant du point de vue des données à recueillir (désormais avec la collecte de données individuelles) que du calcul des versements de compensation (désormais avec un calcul de régression en deux étapes), l’introduction des PCG est la plus vaste adaptation de la compensation des risques jamais engagée à ce jour. Les effets de la compensation des risques ayant également une incidence sur la fixation des primes par chaque assureur, le nouveau mécanisme de compensation a été soigneusement évalué dans le cadre d’une phase de test.
Un premier test réussi a été réalisé à l’automne 2018. Il se basait sur les données individuelles pseudonymisées et cryptées mises à disposition par les assureurs pour les années 2016 et 2017. L’objectif de ce test était de déterminer si ces données pouvaient être transmises dans la qualité requise et si
les processus techniques étaient adaptés à la pratique. Les résultats du test devaient d’une part permettre d’identifier les problèmes éventuels et, de l’autre, fournir aux assureurs de premières indications pour eux essentielles quant à l’évolution de leurs positions respectives dans le cadre de la compensation des risques avec l’indicateur PCG.
Un second test a suivi au printemps 2019 : cette fois-ci, la compensation des risques affinée avec l’indicateur PCG a été calculée de manière exhaustive et « prospective » conformément aux prescriptions applicables à la compensation ordinaire des risques. Autrement dit, les variables déterminantes pour le calcul des redevances durant l’année de compensation portaient sur la consommation et les coûts de médicaments au cours des années précédentes. De cette manière, les assureurs avaient la possibilité de s’appuyer sur des indications plus précises – car calculées en conditions réelles – quant à l’évolution de leurs futures contributions de compensation ; en d’autres termes, ils pouvaient se baser sur des informations d’une importance essentielle pour la budgétisation
et la fixation des primes pour l’année 2020.

93 % des assurés sont restés fidèles à leur caisse

Qui change d’assureur ?

L’Institution commune LAMal vient de publier les données agrégées issues de ce dernier test. Outre les informations relatives à la prévalence et aux coûts moyens des assureurs pour chaque PCG (cf. page 5 du rapport), les données à disposition permettent par ailleurs de tirer de premiers enseignements
pertinents quant à la propension des différents groupes d’assurés à changer d’assureur. De fait, les données des assurés changeant de caisse ont également été agrégées par l’Institution commune dans le cadre de ces calculs.
Le graphique 1 illustre la proportion de personnes ayant changé d’assureur en 2018 pour chaque tranche d’âge. Ont été pris en compte tous les adultes à partir de 19 ans, soit quelque 7 millions d’assurés. Les résultats parlent d’eux-mêmes : 93 % des personnes saisies sont restées fidèles à leur assureur
– et ce malgré une augmentation des primes de 4 % en moyenne pour 2018. Ce chiffre semble clairement indiquer que la majorité des assurés sont satisfaits de leur caisse-maladie. Les 7 % restants ont changé de caisse en cours d’année, aucune différence notable de comportement n’ayant pu être
observée à cet égard entre les hommes et les femmes. La prise en compte des tranches d’âge ne laisse, elle non plus, apparaître aucune différence substantielle. Pour les hommes comme pour les femmes, la proportion de personnes changeant d’assureur est la plus forte dans le groupe des 26 - 30
ans. Au sein de cette tranche d’âge, plus de 10 % des assurés ont changé de caisse en 2018. Autre constat qui ne surprendra personne : plus les personnes (hommes comme femmes) vieillissent, plus leur propension à changer d’assureur diminue.

Les personnes devant être hospitalisées sont moins enclines

Séjours hospitaliers et changements d’assureur

Les chiffres se rapportant aux assurés ayant dû séjourner au moins trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente sont également particulièrement intéressants. Chez les moins de 55 ans, leur proportion s’établit à moins de 5 %. Passé cet âge, les taux de séjours hospitaliers connaissent une hausse constante. Ce chiffre atteint déjà plus de 10 % chez les 66 - 70 ans et, chez les 81 - 85 ans, une personne sur quatre avait effectué un séjour à l’hôpital au cours de l’année précédente. À partir de 90 ans, la probabilité d’un séjour à l’hôpital est supérieure à 50 %. S’agissant des changements d’assureur, l’analyse met en lumière que les personnes ayant effectué un séjour hospitalier au cours de l’année précédente sont plutôt moins enclines à changer d’assureur avec une proportion de 3 % environ. En comparaison, ce chiffre est beaucoup plus élevé chez les personnes sans séjour hospitalier au cours de l’année précédente. Chez les 19 - 40 ans, leur proportion s’établit à 10 % et décroît – sans grande surprise – de façon régulière au fur et à mesure que l’âge avance.

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