Pingrerie au détriment des patients ?

Article infosantésuisse


09.04.2018

Prestations obligatoirement à charge de l’assurance

Pingrerie au détriment des patients ?

Les assureurs-maladie remboursent plus de 30 milliards de francs par an au titre des prestations à charge de l’assurance de base et, faut-il le répéter, ces coûts ont tendance à augmenter. En même temps, les patients affirment avec toujours plus de véhémence que les assureurs-maladie chercheraient à se soustraire à leur «obligation» de rembourser. Cette perception est-elle objective?

«I ls réclament constamment des primes plus élevées, mais lésinent sur les prestations » : en fin d’année, santésuisse reçoit de nombreux courriels et lettres d’assurés mécontents se plaignant du peu d’empressement de leur assureur à respecter son obligation de rembourser les prestations. Suivent en général des exemples de factures de médicaments, de séjours de réadaptation refusés, de séances de physiothérapie limitées ou de sorties prématurées de l’hôpital. Mais qu’en est-il réellement ? Les assureurs-maladie cherchent-ils vraiment à se soustraire à leurs obligations ? Qu’est-ce qui incite la population à avoir le sentiment – subjectif ? – que les assureurs-maladie serrent la vis en ce qui concerne le remboursement des prestations ?

Accroître la responsabilité individuelle

infosantésuisse a évoqué ce problème avec Jona Städeli, responsable des prestations chez l’assureur-maladie Atupri. Celui-ci rembourse environ 600 millions de francs par an pour les prestations de ses quelque 200000 assurés. Jona Städeli sent également la grogne des assurés mais pour lui, les causes sont plus nuancées. «Auparavant, on avait une asymétrie d’information entre le patient et le fournisseur de prestations. Elle s’est sensiblement réduite à l’ère du numérique. Le médecin n’est plus le «dieu en blouse blanche », mais un fournisseur de prestations confronté aux attentes et demandes des patients. Comment un médecin doit-il se comporter lorsque son patient lui demande un examen inutile du point de vue médical ? Ce n’est pourtant pas le patient qui paie mais son assureur! De plus en plus souvent, ce dernier endosse, lors du contrôle des factures, le rôle ingrat de trouble-fête. ’Vous êtes la seule caisse qui …’ est à coup sûr un reproche que chaque collaborateur du service des prestations a déjà entendu». D’après Jona Städeli, avec les primes qui prennent l’ascenseur, les attentes des assurés face à l’assurance-maladie augmentent également. « Le contrôle des coûts effectué par les assureurs est certes approuvé pour autant que l’assuré ne soit pas lui-même directement touché. Quand il s’agit de lui, il attend que tous les coûts soient pris en charge, peu importe les dispositions légales ou contractuelles. Nous voyons souvent des comportements contradictoires. En voici un exemple : un assuré se rend un dimanche matin aux urgences d’un hôpital à cause d’une grippe, mais il s’avère que les coûts sont à sa charge en raison de la franchise choisie. Or l’assuré ne remet pas en cause son propre comportement mais le fait que l’assureur-maladie a remboursé 200 francs à l’hôpital pour 10 minutes de consultation, ce qui lui paraît totalement exagéré. Voilà pourquoi une responsabilisation accrue de tous les acteurs du système de santé est indispensable pour endiguer les coûts ».

Faire confiance, c’est bien mais cela ne suffit pas

Pour Jona Städeli, il est évident que l’accroissement des coûts a sensibilisé les assureurs au contrôle des prestations. La loi les enjoint d’effectuer ce contrôle, en particulier lorsque les prestations sont contestées quant à leur efficacité ou font l’objet d’un «boom» qui ne s’explique pas pour des raisons médicales et provoque ainsi une poussée des coûts. « Il est en l’occurrence de notre devoir, en tant qu’assureurs-maladie, d’examiner les choses de plus près, de poser des questions et, dans certains cas particuliers, de demander au médecin-conseil une évaluation de la situation du patient. Dans de tels cas, il est tout à fait possible qu’une prestation ne soit pas remboursée. Toutefois, de telles décisions ne sont pas prises à la légère et requièrent toujours que le médecin-conseil ait au préalable soigneusement évalué chaque cas individuel ».

50 millions pour des perfusions de fer

Le responsable des prestations d’Atupri cite comme exemple de prestation controversée les perfusions de fer qui ont connu ces dernières années un véritable boom. Alors qu’elles n’étaient autrefois utilisées que pour des patients anémiques souffrant d’une carence en fer, elles sont devenues, pour ainsi dire du jour au lendemain, la panacée universelle pour tous les symptômes de fatigue ou d’états d’épuisement: sportifs, étudiants, parents ou dirigeants, tous demandent à leur médecin traitant une coûteuse perfusion de fer. La demande est même encouragée : des centres spécialisés dans ce traitement sont apparus, qui définissent leurs propres normes de taux defer, lesquelles ne sont scientifiquement pas prouvées.

 

«Le contrôle des coûts effectué par les assureurs est certes approuvé pour autant que l’assuré ne soit pas lui-même directement touché.»

 

Il en est résulté qu’en l’espace de quelques années seulement, les coûts de ce traitement ont atteint environ 50 millions de francs par an en dépit du fait que ses effets sont contestés, médicalement non démontrés en cas de taux de fer élevés, voire même entraînent des conséquences néfastes pour la santé. Jona Städeli: « Il s’ensuit que quelques assureurs-maladie refusent de prendre en charge les coûts d’une supplémentation en fer en cas de taux sanguins de fer élevés, d’autant que des études cliniques et des recommandations claires font défaut et que le traitement est également contesté par les milieux médicaux». Sur demande pressante des assureurs-maladie, l’Office fédéral de la santé publique a pris le taureau par les cornes et fait examiner, dans le cadre d’une évaluation des technologies et processus médicaux («Health technology assessment » (HTA), les cas dans lesquels un traitement par perfusion ou prise de comprimés de fer est judicieux. D’autres prestations médicales font également l’objet d’un examen par l’autorité de surveillance pour savoir si elles sont efficaces, plus exactement si elles doivent être prises en charge par les assureurs-maladie. Les arthroscopies du genou et l’auto-mesure de la glycémie par les patients souffrant de diabète de type 2 non insulino-dépendants en font notamment partie.

Jona Städeli

Jona Städeli, responsable des prestations chez Atupri

Contrôle des prestations dans l’intérêt des payeurs de primes

Alors, est-ce à juste titre que les assurés se plaignent que leur caisse-maladie encaisse des primes exorbitantes mais cherche autant que possible à éviter de rembourser les prestations ? Jona Städeli dément. «En aucun cas! Chez Atupri, les factures envoyées par les assurés sont en grande majorité remboursées sans contestation et dans un délai de quelques jours. En revanche, il ne faut pas nier le fait que le contrôle des factures exigé par le législateur s’est non seulement fortement automatisé ces dernières années – grâce aux systèmes informatiques et aux algorithmes complexes – mais est aussi devenu plus efficace. Les incohérences, tarifications erronées, anomalies ou également les tendances à une surmédicalisation sont aujourd’hui détectées avec beaucoup moins de travail administratif qu’à l’époque du contrôle manuel des factures. Et il faut le dire, aussi longtemps que le Conseil fédéral lui-même estime qu’environ 20% de toutes les prestations décomptées via l’AOS sont inutiles, voire même dangereuses pour la santé, les assureurs-maladie sont bien avisés de mettre en doute le remboursement de certaines prestations. Sans ces mécanismes d’évaluation et de contrôle, les primes seraient de 5 à 15% plus élevées chez tous les assureurs ». (SST)

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