Article Mise au point

L’assurance-maladie sociale n’est pas une assurance de soins

Plafonnement souhaité

Le financement des soins liés à l’âge fait partie des grands défis de notre époque. Vouloir résoudre les problèmes avec une participation plus importante de l'assurance-maladie obligatoire (AOS) est un non-sens qui, en imposant une charge supplémentaire inévitable aux payeurs de primes, met en péril l'AOS en tant qu’assurance sociale.

Lors de l’entrée en vigueur de la LAMal, il était prévu que tous les coûts des soins dans les maisons de retraite et les EMS seraient à la charge de l’AOS. Mais on s’est rapidement rendu compte que l’assurance-maladie ne pouvait, à elle seule,
supporter les coûts.

2011 : l’assurance-maladie ne doit pas devenir une assurance de soins

Avec le « Nouveau régime de financement des soins » (NRFS), en vigueur depuis 2011, le législateur a délibérément limité la contribution de l'assurance-maladie aux coûts des soins. L'objectif était d'éviter que l'assurance-maladie ne devienne progressivement une assurance de soins.
Depuis 2011, les tribunaux ont clarifié – ou plus précisément confirmé – dans plusieurs arrêts ce que le Parlement a décidé dans le cadre du NRFS :

• L'assurance-maladie verse une contribution aux soins de longue durée échelonnée en fonction des besoins en soins.
• Les résidents contribuent également au financement – ici aussi, le législateur a fixé une participation maximale afin d'éviter que les résidents ne soient trop lourdement sollicités.
• Les cantons règlent le financement de tous les coûts non couverts (financement résiduel).
• D'autres coûts associés au séjour à l’EMS, tels que l’encadrement et l'hôtellerie, doivent continuer à être supportés par les résidents, qui sont toutefois souvent dépendants des contributions d'autres institutions de sécurité sociale (prestations complémentaires, allocation pour impotent, etc.).

Principe « Ambulatoire avant stationnaire » dans le domaine des soins : un poids pour l’AOS

Alors que les cantons ont le pouvoir de fixer des directives pour les EMS, les assureurs-maladie ne disposent même pas d’un droit de recours, par exemple pour s’opposer aux décisions cantonales sur le nombre de places dans les EMS. L'objectif d'un financement raisonnable des soins doit donc consister à l’avenir aussi à limiter la part des coûts des soins à charge de la LAMal. Une évaluation complète de l'évolution des soins pour les personnes âgées montre en effet que la promotion du principe « ambulatoire avant stationnaire » fait déjà peser une charge de plus en plus lourde sur l'AOS. Contrairement aux frais stationnaires dans les EMS, les prestations fournies par les organisations d’aide et de soins à domicile ou par des infirmiers indépendants sont entièrement à la charge de l'assurance de base. Les statistiques révèlent que depuis l’introduction du NRFS, les coûts des soins par personne assurée à charge de l’AOS n’ont augmenté, dans les EMS, que de 1,6 % par an ; en revanche, les coûts des soins fournis en ambulatoire ont progressé de 6,7 % par an pour l’aide et les soins à domicile et de 8,2 % pour les infirmiers. D’ailleurs, si l’initiative sur les soins actuellement traitée au Parlement était acceptée,
elle accentuerait encore davantage le problème.

Financement résiduel : les cantons doivent prendre leurs responsabilités

La demande d'une plus grande participation aux coûts de l'AOS ne fait donc que détourner l'attention du véritable problème : le rapport d'évaluation du Conseil fédéral sur le NRFS, publié récemment, montre clairement que les cantons, qui contournent souvent la protection tarifaire, veulent répercuter – contre la volonté du législateur – les coûts restants non couverts sur les patients. Une pratique inacceptable à laquelle les assureurs-maladie s'opposent en accord avec le surveillant des prix. Il est nécessaire de préciser la loi sur l'assurance-maladie afin de garantir la prise en charge intégrale des coûts résiduels par les pouvoirs publics.