Politique régionale ou qualité des résultat ?

Article infosantésuisse


01.09.2018

Nombre minimal de cas pour une meilleure sécurité des patients

Politique régionale ou qualité des résultat ?

Pour les interventions chirurgicales complexes, il est clairement établi que la qualité s’accroît en fonction du nombre de cas traités. Toutefois, il n’est pas rare en Suisse que la politique régionale l’emporte sur la qualité des résultats et la sécurité des patients.

Le thème du «nombre minimal de cas par hôpital » pour certaines interventions chirurgicales et traitements thérapeutiques suscite régulièrement des débats houleux. Le nombre minimal de cas définit combien de fois un hôpital doit effectuer une intervention précise pour recevoir un mandat de prestations du canton, plus exactement pour être inscrit sur la liste des hôpitaux dudit canton. Le gouvernement cantonal de Zurich a attisé les débats en décidant, l’automne dernier, d’étendre non seulement le nombre minimal de cas exigé par hôpital à d’autres prestations mais aussi d’introduire, dès janvier 2019, un nombre minimal de cas par chirurgien dans certains domaines. Il attend de cette mesure une amélioration significative de la qualité et, par conséquent, un accroissement de la sécurité des patients ainsi qu’une baisse du coût des traitements à long terme.

La Confédération renonce à édicter des normes

Bien que la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) donne à la Confédération la compétence d’édicter des critères de planification uniformes sur la base de la qualité et de l’économicité, elle a jusqu’à maintenant renoncé à fixer des règles contraignantes par rapport aux nombres minimaux de cas pour les hôpitaux suisses. Seule la convention intercantonale sur la médecine hautement spécialisée prévoit de tels nombres, fixés très bas en comparaison internationale. Pourtant, et c’est l’avis de santésuisse, la petite Suisse se prêterait justement à un regroupement des « forces chirurgicales » dans le but d’accroître la qualité, la sécurité et l’économicité. En comparaison avec d’autres pays, les nombres minimaux de cas sont plutôt bas dans le paysage hospitalier suisse et les risques de la « chirurgie occasionnelle » sont d’autant plus élevés. Cette réalité est pourtant souvent occultée au profit de considérations dictées par la politique régionale.

Qu’en est-il en Allemagne?

Dans quelques pays, les hôpitaux ne peuvent traiter certaines pathologies ou effectuer certaines interventions que s’ils disposent d’une expérience minimale dans la spécialité concernée. En Allemagne, le «Gemeinsame Bundesauschuss » (GBA, Comité fédéral mixte), l’organe décisionnel suprême des organisations autonomes des médecins, dentistes, psychothérapeutes, hôpitaux et assureurs-maladie, fixe de manière contraignante ces volumes minimaux de cas. La «Technische Universität (TU) Berlin» (Université technique de Berlin) a également calculé, sur la base de statistiques de la mortalité, les volumes minimaux de cas prévus, qu’elle a d’ailleurs fixés sensiblement plus hauts que les valeurs édictées par le GBA. Afin d’évaluer la situation en Suisse, santésuisse a examiné en détail le nombre de plusieurs interventions chirurgicales (voir tableau). Elle a comparé les données actuelles de la Suisse avec les nombres minimaux de cas exigés par le GBA de même qu’avec les valeurs sensiblement plus élevées de la TU-Berlin. Résultat: de nombreux hôpitaux suisses n’atteignent pas les nombres minimaux de cas requis par l’Allemagne.

Les nombres de cas d’interventions chirurgicales examinées en Suisse

Les nombres de cas d’interventions chirurgicales examinées en Suisse sont aujourd’hui souvent très bas. Cette « chirurgie occasionnelle » peut avoir des effets négatifs sur la sécurité des patients.

 

«Les experts en santé sont unanimes : la qualité s’accroît en fonction du nombre de cas traités.»

 

Le dilemme des cantons

Ce n’est pas par hasard si le thème du nombre minimal de cas requis par hôpital est âprement discuté en Suisse. Une structure de prise en charge extrêmement dense encouragée par les cantons va non seulement à l’encontre de la qualité des résultats exigée, mais aussi du libre choix de l’hôpital prévu par la loi et donc de la concurrence voulue entre les nombreux fournisseurs de prestations. Par ailleurs, les petits hôpitaux régionaux tirent la sonnette d’alarme et se disent menacés dans leur existence économique car ils sont toujours plus étroitement corsetés par la nécessité de traiter un certain nombre minimal de cas. Ils craignent en outre qu’en limitant leur offre de prestations, ils perdent en tant qu’employeurs leur attractivité pour recruter de bons médecins. Il s’ensuit que certains cantons peinent à restreindre l’offre en établissant leur liste d’hôpitaux et à établir les directives nécessaires concernant les nombres minimaux de cas. A cela s’ajoute que, dans de nombreux cas, le rôle multiple des cantons en tant que régulateur, organe de financement et propriétaire d’hôpitaux favorise ce genre de «protection du patrimoine » et empêche une planification au-delà des frontières cantonales. Or il est désormais établi qu’un nombre de cas élevé par chirurgien, par équipe chirurgicale ou par hôpital a des effets positifs sur la qualité des traitements. Il est également évident que la préparation et le suivi des opérations sont meilleurs si l’hôpital a de l’expérience avec des patients comparables. Enfin, des arguments économiques plaident en faveur d’un nombre de cas élevé : les effets de synergie dus à une meilleure utilisation de l’infrastructure et une planification plus souple rendue possible grâce à plusieurs salles d’opération ont un effet modérateur sur les coûts.

Graphique 1: endoprothèses de la hanche – première implantation

Graphique 1: endoprothèses de la hanche – première implantation

Les points correspondent respectivement à un hôpital suisse qui réalise l’intervention concernée. Le graphiquele prouve : un nombre considérable d’hôpitaux suisses n’atteindraient pas le nombre minimal de cascalculé par la TU-Berlin – dans notre exemple l’endoprothèses de la hanche.

 

 

«La petite Suisse se prêterait justement à un regroupement des ‹forces chirurgicales›.»

 

Concentration des forces souhaitée

Les experts en santé sont unanimes: la fixation d’un nombre minimal de cas, si possible élevé, génère une meilleure qualité. En Suisse cependant, la volonté insuffisante des cantons à planifier et à piloter l’approvisionnement en soins de manière supracantonale n’autorise guère d’espoir. C’est pourquoi santésuisse demande que la Confédération édicte à l’intention des cantons des directives contraignantes concernant les nombres minimaux de cas. En établissant leur liste d’hôpitaux, les cantons doivent à leur tour s’assurer que seuls ceux qui atteignent effectivement les nombres de cas prescrits reçoivent un mandat de prestations. Sinon, les assurés doivent avoir le droit de se faire soigner dans un hôpital suisse de leur choix effectuant le nombre minimal de cas requis. Le canton devrait assumer les coûts supplémentaires consécutifs à un forfait par cas éventuellement plus élevé si le traitement a lieu hors canton. (SST)

Graphique 2: remplacement de l’articulation du genou dû à de l’arthrose ou de l’arthrite

Graphique 2: remplacement de l’articulation du genou dû à de l’arthrose ou de l’arthrite

De plus, un grand nombre d’hôpitaux suisses n’atteindraient pas non plus le nombre minimal de cas exigé en Allemagne pour des interventions complexes2 – dans notre exemple le remplacement de l’articulation du genou.


Graphique 3: interventions importantes au poumon ou aux bronches

 Graphique 3: interventions importantes au poumon ou aux bronches

Graphique 4: opérations des vaisseaux coronaires

Les graphiques relatifs aux exemples de résection du poumon et d’opérations des vaisseaux coronaires illustrent en outre comment les nombres minimaux de cas définis par le canton de Zurich s’inscrivent dans le paysage hospitalier suisse. Les nombres de cas déclarés par les hôpitaux suisses englobent des codes de traitement supplémentaires, qui ne sont pas compris dans les nombres de cas minimaux, ce qui a pour conséquence que le nombre de cas déclaré par les hôpitaux est plus élevé que celui calculé par le canton de Zurich pour le nombre de cas minimal.

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